Смекни!
smekni.com

Лечение артериальной гипертонии: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (стр. 2 из 2)

Отмеченные ранее благоприятные кардио- и нефропротективные эффекты ингибиторов АПФ позволяют сделать выбор в пользу этого класса при наличии у больных гипертрофии левого желудочка и протеинурии.

Несмотря на высокую антигипертензивную эффективность и отличные органопротективные свойства, до последнего времени оставалось невыясненным влияние ингибиторов АПФ на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ без признаков недостаточности кровообращения. Этот важный вопрос был адресован нескольким крупным исследованиям, два из которых недавно завершились. В исследовании CAPP [7] каптоприл был также эффективен, как “традиционная терапия” b-блокаторами и диуретиками, в снижении АД, однако с большим числом инсультов. Следует отметить, что схема применения каптоприла 1 раз в сутки, не обеспечивала 24-часового контроля за АД. Тем не менее в группе каптоприла было меньше случаев развития сахарного диабета.

В исследовании HOPE было продемонстрировано, что назначение ингибитора АПФ рамиприла больным с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, АГ, сахарный диабет, поражение периферических артерий, нарушение мозгового кровообращения) достоверно на 20–31% снижает частоту смертельных исходов, ИМ и мозгового инсульта по сравнению с плацебо [3]. Тем самым впервые нашли клиническое подтверждение давно предполагаемые антиатеросклеротические эффекты ингибиторов АПФ.

Таким образом, результаты исследования CAPP [7] и HOPE [3] позволяют предполагать, что показания к применению ингибиторов АПФ в ближайшее время могут быть расширены и они могут стать препаратами выбора для лечения больных, страдающих повышенным АД.

Противопоказания и осторожности при использовании ингибиторов АПФ

Препараты абсолютно противопоказаны для лечения АГ у беременных. В этой связи следует проявлять большую осторожность при назначении ингибиторов АПФ женщинам детородного возраста, не использующих контрацептивы. Это в полной мере относится и к больным, имеющим в анамнезе ангионевротический отек и подобные аллергические проявления, особенно если они были связаны с применением ингибиторов АПФ.

Для предупреждения гипотонии первой дозы у больных с высокой активностью РААС (длительная диуретическая терапия, гипонатриемия, стеноз почечной артерии) необходимо предварительно отменить на 1–2 дня диуретики, восполнить потери жидкости и использовать малые дозы.

У больных с фиксированным сердечным выбросом (выраженный митральный или аортальный стеноз) при применении ингибиторов АПФ может наступить выраженное неконтролируемое падение АД, так как снижение периферического сопротивления не может быть компенсировано из-за невозможности увеличения выброса сердца.

Следует обращать внимание на гиперкалиемию, особенно в случаях почечной недостаточности, которая может увеличиться при назначении или впервые появиться после назначения ингибиторов АПФ. В последней ситуации причиной может быть нераспознанный ранее двусторонний стеноз почечных артерий.

Побочные эффекты

Как класс препаратов, а это подтверждает опыт почти 25-летнего клинического применения, ингибиторы АПФ характеризуются низкой общей частотой побочных эффектов, которая, по данным клинических исследований, составляет менее 10%.

Кашель является наиболее часто сообщаемым побочным эффектом ингибиторов АПФ, который встречается в 3–6% случаев. Прогнозировать появление кашля при назначении ингибиторов АПФ невозможно. Чаще всего это осложнение возникает в течение первых недель лечения, постепенно усиливается и может требовать полной отмены препарата. В других случаях его выраженность может постепенно уменьшаться до полного прекращения. При замене на другой ингибитор АПФ кашель, как правило, возникает вновь, поэтому в этой ситуации целесообразнее перевести больного на лечение блокаторами ангиотензиновых рецепторов.

Ангионевротический отек относится к жизнеопасным осложнениям терапии ингибиторами АПФ, требующим немедленной отмены препарата. В будущем таким больным (это достаточно редкое осложнение – около 0,04%) назначение ингибиторов АПФ абсолютно противопоказано, а возможность применения в этих случаях блокаторов рецепторов A-II пока неясна.

Как уже отмечалось ранее, можно успешно избежать чрезмерного снижения АД после первого приема ингибиторов АПФ, соблюдая ряд простых правил.

Назначение ингибиторов АПФ может сопровождаться ухудшением функции почек в виде увеличения сывороточного креатинина и гиперкалиемии (при использовании ранее больших доз каптоприла 300–450 мг описаны даже случаи протеинурии). В то же время ингибиторы АПФ особенно эффективны при реноваскулярной гипертонии и других тяжело протекающих артериальных гипертониях с поражением почек, причем рекомендуются для предупреждения/замедления развития терминальной почечной недостаточности. Скорость клубочковой фильтрации и внутриклубочковое давление зависят от образования A-II и при снижении его продукции в ответ на назначение ингибиторов АПФ могут резко упасть. Это приводит к появлению или нарастанию почечной недостаточности, особенно в случаях билатеральных стенозов почечных артерий. Транзиторное повышение уровня сывороточного креатинина после назначения ингибиторов АПФ может наблюдаться у отдельных больных, что требует более тщательного анализа причин развития АГ и последующего контроля.

Такие нежелательные явления, как кожная сыпь, потеря вкуса, нейтропения и другие, описанные в первые годы использования каптоприла, были связаны с назначением больших доз и в настоящее время практически не встречаются.

Перспективы применения

Результаты недавно завершившихся крупных клинических исследований CAPP [7] и HOPE [3] свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ, так же как диуретики и b-блокаторы, уменьшают частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных АГ и оказывают клинически значимое вазопротективное действие, выражающееся в достоверном уменьшении главных осложнений атеросклероза (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть), в том числе у больных ИБС и АГ без недостаточности кровообращения. Поэтому можно предполагать, что ингибиторы АПФ в будущем займут позицию “препарата выбора” для лечения больных АГ независимо от наличия или отсутствия у них указанных ранее специфических к этому показаний. Также прогнозируется появление нового показания к назначению ингибиторов АПФ – предупреждение и лечение атеросклероза [1].

Список литературы

1. Opie LH. Angiotensin converting enzyme inhibitors. The advance continues. 3 edition. Authors’ Publishing House, New-York, 1999; 275.

2. Dzau V. Mechanism of protective effects of ACE inhibition on coronary artery disease. Eur. Heart J. 1998; 19 (Suppl. S): S2–S6.

3. HOPE Study Investigators. Effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction and stroke in high-risk patients. New. Engl. J. Med 1999; posted November 10.

4. Guidelines subcommitee. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J. Hypertension 1999; 17: 151–83.

5. ABCD Study. Estasio RO, Jeffers BW, Hiatt W et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. New Engl. J. Med. 1998; 338: 645–52.

6. UKPDS Study. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ 1998; 317: 713–20.

7. CAPP Study Group. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prenention Project (CAPP) randomised trial. Lancet 1999; 353: 611–6.

Периндоприл –

Престариум (торговое название)

(Servier)

Эналаприл –

Эднит (торговое название)

(Gedeon Richter)

Эналаприл –

Энап (торговое название)

(KRKA)