План обследования:
1.Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
2.Биохимический анализ крови. Количество общего белка (белково-синтетическая функция печени), белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ). Общий билирубин. Уровень протромбина.
3.Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.
4.Анализ кала на яйца глистов.
5.Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
Данные лабораторных исследований.
1.Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,8х10^12/л
Hb- 157 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 6х10^9/л
палочкоядерные- 2%
сегментоядерные- 49%
Лимфоцитов- 18%
Моноцитов- 12%
CОЭ- 3 мм/ч
В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите.
2.Биохимический анализ крови.
Общ. белок 66,3 г/л
Альбумины 49,3%
Глобулины: a1-6,0%, a2-7,1%, b-10,8%, g-27,0%
Тимоловая проба 11,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,5
АлАТ 1012 ЕД/л
Билирубин общ. 119 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 64%
Фибриноген 2,9 г/л
Выявляются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.
3.Анализ мочи.
Цвет насыщено-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Уд. вес 1,026 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени.
4.Исследование кала.
Яйца глистов не обнаружены
5.Серологическое исследование.
Геп. А - HAV IgM (+) положительный
Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В - HBsAg (-) отрицательный
Нахождение HAV IgM подтверждает диагноз вирусного гепатита А.
8. Дневник.
| Дата | Состояние больного | Назначения |
| 14.02.97 8/5 | Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость , которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день. | Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol.Glicosae5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день.Смесь Бурже 300,0 млантигриппин 1 порошок 3 раза в день |
| 15.02.97 9/6 | Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость , которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день. | Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. Glucosi 5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. |
| 16.02.97 | Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость , которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день. | Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. Glucosi 5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. |
9. Диференциальный диагноз.
Симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить диагноз вирусного гепатита с фекально-оральным механизмом передачи. Однако некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики (между инфекционными заболеваниями -желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза, и неинфекционными -острый алкогольный гепатит, реактивный гепатит).
Таким образом необходимо дифференцировать заболевание у больного с механической желтухой, желтушной формой лептоспироза, гепатитами с парентеральным путем передачи.
При механической желтухе как правило продромальный период имеет неспецифические проявления характерные для многих онкологических заболеваний (немотивированная слабость, резкое похудание, снижение аппетита в течение достаточно длительного времени - 1-3 месяца) или симптомы заболеваний желчевыводящих путей ( например возникновение желтухи после приступа печеночной колики) в то время как у нашего больного имелся четкий продромальный период, протекавший по типу астеновегативного и артралгического в течение 3 дней, без выраженного похудания и симптомов поражения желчевыводящих путей. При онкологических заболеваниях в частности при раке большого дуоденального сосочка и при раке головки поджелудочной железы желтуха может носит реммитирующий характер, что объясняется распадом опухоли, а часто достаточной подвижностью опухолевого образования. Также при механической желтухе часто выявляется симптом Курвуазье (пальпируемыей безболезненный увеличенный желчный пузырь в сочетании с желтухой), чго нет у пациента. Для механической желтухи характерны лабораторные данные - гипербилирубинемия, резкое повышение щелочной фосфатазы, и незначительное повышение активности в крови индикаторных ферментов печени (АЛТ, АСТ , ЛДГи др.) в то время как для гепатитов (основным патогенетическим механизмом которых является цитолиз) характерно повышение индикаторных ферментов наряду с гипербилирубинемией и повышением активности щелочной фосфатазы. При серологическом исследовании при гепатитах находят различные маркеры вирусной инфекции, в то время как при механической желтухе они отсутствуют. Таким образом синдром механической желтухи можно отвергнуть из ряда возможных у нашего больного.
При вирусном гепатите и желтушной форме лептоспироза, выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Для лептоспироза также важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными примерно за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. В эпидимиологическом у анамнезе у пациента нахождение в эпидемическом очаге вирусного гепатита, нахождение в изолированном коллективе с общим питанием, проживанием, водоснабжением.больной пил несколько раз воду из децентрализованных источников водоснабжения. Однако зарегистрированных случаев лептоспироза в этом коллективе не было. Также различны и преджелтушные периоды у этих заболеваний. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерны - миалгии (для лептоспироза вообще характерен полимиалгический синдром), особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляться герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. Этих симптомов у нашего больного не выявлено. При гепатите А, астеновегативной форме преджелтушного периода ( у нашего больного) лихорадка втречается редко, наблюдаются жалобы на головные боли, общую слабость, боли в мышцах и суставах. Также как и при лептоспирозе с возникновением желтухи симптомы интоксикации уменьшаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде могут быть выявлены геморрагический синдром и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию), чего нет у нашего больного. Окончательно отдиференцировать эти заболевания позволяют лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, нерезкое повышение СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс снижен, изменены белковоосадочные пробы. Решающим в диференциальной диагностике является лабораторное исследование, направленное на выявление возбудителя (бактериологический, серологический), которые выявили у нашего пациента HAV IgM (+) . Таким образом на основании различий в эпидемиологическом анамнезе, клинической картине течения заболевания(различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании различий в объективном и лабоораторном исследовании диагноз лептоспироз может быть отвергнут из ряда возможных у нашего больного.