Пальпация – верхушечный толчок локализован на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья, разлитой, шириной 2 см, не усилен, низкий
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Правая – на 1 см кнаружи от окологрудинной линии
Левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии
Верхняя – на уровне III ребра по срединно-ключичной линии
Ширина сосудистого пучка во IIмежреберье составляет 6 см
Аускультация – ритм синусовый, тоны приглушены, I тон на верхушке ослаблен, раздвоения тонов нет, имеется акцент IIтона на аорте
Исследование сосудов – пульс на лучевой артерии 65 уд/мин, АД 130/90 мм рт ст
Осмотр живота – живот резко увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, видимой пульсации в эпигастрии нет, имеется рубец в проекции червеобразного отростка
Пальпация живота – при поверхностной пальпации живот не напряженный, безболезненный, глубокая пальпация затруднена из-за избыточного подкожно-жирового слоя
Перкуссия живота – над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук, свободная жидкость в брюшной полости не определяется
Пальпация – нижний край печени не выходит за край реберной дуги, край округлый, эластичный, ровный, безболезненный
Перкуссия
Границы печени
Верхняя – на уровне V ребра по срединно-грудинной линии
Нижняя – не выходит за край реберной дуги
Левая граница печени – кнутри от левой окологрудинной линии
Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии – 11 см
По передней срединной – 8 см
По левой реберной дуге – 9 см
Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет
Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия – симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Предварительный диагноз
Основной – ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002), блокада левой ножки пучка Гиса
Осложнения – хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, НК I
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь III, атеросклероз аорты, ожирение II, аспириновая астма, легкое течение, стадия ремиссии
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, глюкоза, АСТ, АЛТ, КФК-МВ, тропонин T, общий холестерин, липопротеины, С-реактивный белок)
3) Коагулограмма крови (ПТИ, АЧТВ, общий фибриноген, фибриноген B, этаноловый тест)
4) Рентгенограмма легких
5) УЗИ почек
6) Исследование глазного дна
7) ЭКГ
8) ЭхоКГ
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови 8.01.04
Hb 148 г/л
Эритроциты 5 млн/л
Лейкоциты 3,4 тыс/л
Палочкоядерные 6 %
Сегментоядерные 51 %
Эозинофилы 0 %
Моноциты 8 %
Лимфоциты 34 %
СОЭ 6 мм/ч
Биохимия крови 30.12.03
Общий белок 70 г/л
Билирубин общий 4,2 мкмоль/л
Глюкоза 6,2 ммоль/л
Фибриноген 2,9 г/л
Фибриноген B – отрицательно
Этаноловый тест – отрицательно
КФК-МВ 8,3
ЭхоКГ 25.09.01
Атеросклероз аорты, рубцовые изменения в перегородочно-верхушечной области левого желудочка, дилатация левого желудочка
Рентгенограмма легких 29.12.03
Рисунок усилен, корни не структурны, сердце аортальной конфигурации, увеличено в поперечном размере, купол диафрагмы четкий
Клинический диагноз
Основной – ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002), блокада левой ножки пучка Гиса, НК I
Осложнения – хроническая аневризма передней стенки левого желудочка
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь III, атеросклероз аорты, ожирение II, аспириновая астма, легкое течение, стадия ремиссии
Обоснование диагноза
Жалобы больного на приступообразные боли за грудиной давящего и сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо и руку, провоцирующиеся физической нагрузкой и стрессовыми факторами и купирующиеся приемом нитроглицерина позволяют думать о ИБС, стенокардии напряжения. Кроме того, у больного имеются 5 факторов риска развития ИБС – возраст 68 лет, принадлежность к мужскому полу, гиподинамия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием жиров, что подтверждает этот диагноз. Учащение частоты, усиление тяжести приступов ангинозных болей, снижение порога физической нагрузки, повышение суточной дозы нитроглицерина и появившиеся за последний месяц ощущения перебоев в работе сердца можно отнести к симптомам прогрессирования стенокардии.
Указание в анамнезе на перенесенные инфаркты миокарда (в 2000 и 2002), наличие данных ЭКГ и ЭхоКГ о рубцовых изменениях и гипокинезии передней перегородочной области левого желудочка позволяет обосновать постинфарктный кардиосклероз. Наличие на трех ЭКГ, сделанных во время данной госпитализации, комплекса QSи подъем сегмента ST выше изолинии без какой-либо динамики и клиники инфаркта миокарда, позволяет поставить диагноз хронической аневризмы передней стенки левого желудочка. Снижение фракции выброса до 46 % по ЭхоКГ и присутствие симптомов недостаточности по большому кругу (цианотичность губ) позволяет поставить больному НК I Блокаду левой ножки пучка Гиса на ЭКГ от 6.01.04 можно отнести к форме ИБС, так как такая же блокада появлялась на ЭКГ от 17.09.01 Наличие повышенного АД до цифр 140/80 мм рт ст, данных анамнеза, данных физикального обследования (АД при осмотре 140/80 мм рт ст, расширение левых границ сердца, акцент IIтона на аорте) позволяет подумать о наличии у больного артериальной гипертензии. Симптоматическая гипертензия исключается, так как у больного не имеется данных за симптоматическую гипертензию – анализы мочи в норме (исключение ренальной гипертензии), нет данных за феохромоцитому, или синдром Иценко-Кушинга, синдром Кона. Следовательно, можно поставить диагноз гипертоническая болезнь. IIIстадия гипертонической болезни ставится на основе перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда. Учитывая наличие у больного в анамнезе 2 инфаркта миокарда, больной находится в группе очень высокого риска по сердечно-сосудистым осложнениям. Атеросклероз аорты ставится на основании данных ЭхоКГ. Ожирение II степени ставится на основании объективного осмотра. Наличие у больного указаний на приступы бронхоспазма при приеме аспирина, перенесенный полипоз позволяет поставить диагноз аспириновая бронхиальная астма. Легкое течение ставится на основе редкости приступов астмы (реже 1 раз в год)
Дифференциальный диагноз
Диагноз поставлен на основании следующих синдромов
– болевой синдром, имеющий стенокардитический характер, приступообразные боли за грудиной давящего и сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо и руку, провоцирующиеся физической нагрузкой и стрессовыми факторами и купирующиеся приемом нитроглицерина
– гипертензионный синдром
– синдром нарушения ритма
На основании этого можно выделить следующий дифференциальный ряд заболеваний, характеризующихся острым болевым синдромом, загрудинной локализации
– инфаркт миокарда
– острая ТЭЛА
– расслаивающая аневризма аорты
С инфарктом миокарда клиническую картину больного связывает факт возникновения тяжелого ангинозного приступа после физической нагрузки (загрудинная локализация боли, боль продолжительностью более 15 минут, интенсивная, сжимающая и колющая, иррадиирущая в лопатку и левую руку и не купирующаяся приемом нитроглицерина) Но у больного отсутствует синдром повреждения миокарда, он не подтверждается ни по ЭКГ (нет новых комплексов QS и изменений сегмента ST), ни по биохимическими показателями (КФК-МВ в норме). Что позволяет исключить диагноз инфаркт миокарда Для острой ТЭЛА также характерен выраженный болевой синдром (локализация боли возможна за грудиной), на ЭКГ при стенокардитическом варианте возможны признаки ишемии миокарда. Но у больного нет других типичных симптомов клиники тромбоэмболии – синдром дыхательной недостаточности (одышка), бронхоспастический синдром (кашель), синдром острой правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, тахикардия, повышение ЦВД, пульсация в эпигастрии и над легочной артерией), изменений на ЭКГ (смещение ЭОС вправо, смещение переходной зоны вправо, изменение зубцов Р) У больного также отсутствуют факторы риска развития ТЭЛА – варикозное расширение вен, длительный постельный режим, полицитемия, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, что позволяет исключить диагноз острой ТЭЛА Острая ТЭЛА наиболее часто развивается при атеросклерозе, гипертонической болезни, специфическом воспалении аорты (сифилитический мезоаортит). Для острой расслаивающей аневризмы аорты характерен болевой синдром, но он носит еще более выраженный характер, чем при инфаркте миокарда. Боль иррадиирует в шею или по позвоночнику. На рентгенографии грудной клетки – расширение тени аорты, очень редко двухконтурная тень аорты, чего не наблюдается у больного На основании проведенной дифференциальной диагностики установленный клинический диагноз подтверждается
Дневник
12.01.04
Жалоб не предъявляет. Объективный осмотр – рост 160 см, вес 103 кг, t° 36,4° С Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые В легких ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены, имеется акцент II тона на верхушке, Iтон на верхушке приглушен, АД 140/90 мм рт ст, пульс 68 уд/мин Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени по реберной дуге ровный, гладкий, безболезненный. Стул регулярный, мочеиспускание безболезненное. Назначения – стол № 10, режим палатный, сиднофарм 2 мг/3 р, гипотиазид 12,5 мг/сут, энап 10 мг/2 р, атенолол 50 мг/2 р, тиклид 250 мг/2 р
13.01.04
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, , t° 36,7° С, кожные покровы бледно-розовые В легких ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены, имеется акцент II тона на верхушке, I тон на верхушке приглушен, АД 130/85 мм рт ст, пульс 72 уд/мин Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени по реберной дуге ровный, гладкий, безболезненный. Стул регулярный, мочеиспускание безболезненное По остальным системам без отрицательной динамики