Назначения – ЭКГ
14.01.04
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, t° 36,7° С, кожные покровы бледно-розовые В легких ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены, имеется акцент II тона на верхушке, I тон на верхушке приглушен, АД 135/85 мм рт ст, пульс 70 уд/мин Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени по реберной дуге ровный, гладкий, безболезненный. Стул регулярный, мочеиспускание безболезненное По остальным системам без отрицательной динамики
Лечение
1) Режим постельный
2) Стол № 10, ограничение соли и жидкости
3) Изокет – 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 минут дозу увеличивают на 10 мкг/мин, не допуская снижения АД менее 100 мм рт ст Инфузия нитропрепаратов проводится 1-2 суток. При неэффективности обезболивания применяют нейролептаналгезию (1 мл 0,005 % фентанила + 1 мл 0,25 % дроперидола в/в под контролем АД)
4) Гепарин 15000 ЕД в/в струйно с последующей непрерывной инфузией препарата из расчета 1000 Ед/ч в течение 2 суток с переходом на п/к введение 10000 Ед/сут (3 суток)
5) Тиклид 250 мг х 2 раза в сутки
6) Атенолол 5 мг в/в 2 раза через 5 минут, затем 100 мг в сутки внутрь
7) Сиднофарм (корватон) 2 мг х 3 раза в день
8) Гипотиазид 12,5 мг в сутки
9) Эналаприл 10 мг 2 раза в сутки
Эпикриз
Больной поступил в кардиологическое отделение ОКБ 30 декабря 2003 года с жалобами на сжимающие и колющие боли за грудинной, появившиеся после физической нагрузки, иррадиирущие в лопатку и левую руку. Боли продолжались 30 минут и не купировались приемом 5 таблеток нитроглицерина. На основании жалоб, данных анамнеза (перенесенные 2 инфаркта миокарда), данных объективного осмотра (избыточная масса, расширение левой границы сердца), данных лабораторных, рентгеновских и других специальных исследований (наличие на ЭКГ признаков рубцовых изменений в передней стенке левого желудочка и хронической аневризмы, аортальная конфигурация сердца) был выставлен диагноз – ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002), блокада левой ножки пучка Гиса Осложнения – хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, НК I Было проведено обследование – общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография легких. Назначено лечение – гепарин, сиднофарм, гипотиазид, энап. Назначенное лечение имело клинический эффект – исчезновение ангинозных болей Прогноз неблагоприятный Больной выписан 16 января с рекомендациями
1) Наблюдение участкового терапевта, выполнение ЭКГ в динамике (раз в 3 месяца)
2) Профилактическая госпитализация в терапевтический стационар для оценки течения заболевания (1 раз в год)
3) Лечение в местных кардиологических санаториях
4) Рекомендации по образу жизни
– Дозированные физические нагрузки
– Снижение избыточной массы тела
– Уменьшение потребления алкоголя
– Уменьшение употребления поваренной соли до 5-7 г в сутки
5) Диета – увеличение количества овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, ограничение животных жиров
6) Продолжение лечения
– Сиднофарм 2 мг х 3 раза в день
– Гипотиазид 12,5 мг в сутки
– Энап 10 мг х 2 раза в день