Тон открытия митрального клапана (над верхушкой) появляется через 0,08—0,11 сек. после начала второго тона в среднем через 0,1 сек., причем величина этого интервала почти не зависит от частоты сердечных сокращений. Принято считать, и это логично, что чем короче интервал между вторым тоном и тоном открытия клапана, тем выше атриовентрикулярный градиент и тем тяжелее степень стеноза. При мерцательной аритмии этот интервал изменяется соответственно длительности предшествовавшего цикла. В случаях сочетания митрального стеноза с недостаточностью митрального клапана интервал не изменяется.
Тон открытия клапана воспринимается как эхо второго тона. Мелодия сердечных тонов над верхушкой при митральном стенозе очень характерна — первый громкий тон и два вторых тона обозначают как «бой перепела», сравнивают с ударом молота о наковальню. Тон открытия митрального клапана следует отличать от нормального третьего тона, тона желудочкового галопа, раздвоения второго тона, третьего тона при так наз. неврастенической перепелке (Н.Д. Стражеско) и ваготоническом сердце (В.X. Василенко). Вторая часть раздвоенного второго тона наступает всегда раньше, чем тон открытия клапана, а третий тон всегда несколько позже, чем тон открытия клапана; тон открытия митрального клапана всегда короче, громче и выше, чем третий тон сердца.
Характерные для митрального стеноза шумы могут появиться впервые спустя много лет после атаки острого ревматизма; появившись, они затем могут изменяться, ослабевать и даже исчезнуть. Еще Адаме (В. Айашз, 1828), Буйо (1835) и др. отметили исчезновение шумов при тяжелых степенях сужения левого атриовентрикулярного отверстия. При уменьшении площади отверстия — менее 1 см2 диастолический шум становится слабее [Джоли, Карлотти]. От 5 до 10% или более больных митральным стенозом не имеют шумов, т. е. порок у них «немой» [С.С. Зимницкий, С.П. Боткин и др., Левин и Лейв]. Значительная часть колебаний при митральном стенозе может быть ниже уровня слышимости, настолько они медленны; это может быть доказано фонокардиографически [Джонстон]. В большинстве случаев митрального стеноза прослушивается также и систолический шум над верхушкой, являющийся иногда единственным воспринимаемым шумом (В.X. Василенко). Систолический шум может быть выражением одновременно имеющейся недостаточности митрального клапана; он может обнаруживаться и при чистом митральном стенозе (А.Н. Бакулев, В.Н. Виноградов, А.А. Шелагуров и др.); в этих случаях он ограничен только областью верхушки и, вероятно, бывает при обызвествлении створок клапана. В некоторых случаях систолический шум обусловлен недостаточностью трехстворчатого клапана или возникает в области легочной артерии при ее расширении. В случаях митрального стеноза с тяжелой легочной гипертонией на легочной артерии может прослушиваться диастолический шум — мягкий, дующий, высокого тона. Этот шум описан Стиллом (1888-1889) как «... шум высокого давления в легочной артерии» вследствие расширения и ее отверстия, т. е. шум, связанный с относительной недостаточностью ее полулунных клапанов; добавочное значение может иметь атеросклеротический процесс в стенке сосуда (Л.Ф. Дмитренко), иногда, вероятно, и ревматический процесс основания легочной артерии или ее клапанов. Этот диастолический шум, вызванный относительной недостаточностью клапанов легочной артерии, встречается при митральном стенозе в 4% случаев [Холл], но может наблюдаться и при хронических заболеваниях легких, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии. В редких случаях очень тяжелого митрального стеноза этот шум может служить единственным аускультативным признаком его.
Шум Стилла следует отличать от диастолического шума при недостаточности аортальных клапанов, распознаваемой как по величине сердца и характеру пульса, так и по данным электрокардиографии. Аортальный диастолический шум отличается от шума, возникающего на легочной артерии, также местом возникновения и характером распространения. Однако при сочетании резкого митрального стеноза с незначительной недостаточностью аортальных клапанов диастолический аортальный шум нередко может выслушиваться лучше в области легочной артерии, чем над аортой, вследствие поворота сердца вокруг вертикальной оси при увеличении правого желудочка. При выслушивании легкого вдоль верхней и левой границы сердца могут быть обнаружены крепитация или мелкопузырчатые хрипы, обусловленные давлением увеличенного левого предсердия на легкое; это легочный признак С.П. Боткина при митральном стенозе.
5. Пульс. При полностью компенсированном митральном стенозе пульс ничем не отличается от нормального. Значительная степень сужения атриовентрикулярного отверстия ведет к уменьшению систолического объема сердца, и пульс становится малым, часто также и мягким; чем тяжелее стеноз, тем меньше в общем пульсовая волна. С наступлением мерцания предсердий пульс становится полностью аритмичным; при тахиаритмии нередко отмечается значительный дефицит пульса. Экстрасистолия, «выпадение пульса» наблюдаются в любой стадии митрального стеноза. В некоторых случаях отмечается уменьшение величины пульса.
6. Артериальное давление при митральном стенозе обычно остается в пределах нормы или несколько понижено. Чем значительнее стеноз, тем заметнее уменьшение пульсового давления, что связано с падением систолического объема сердца. В случаях митрального стеноза, сопровождающегося уменьшением минутного объема, сохранение артериального давления в пределах нормы может рассматриваться как результат компенсаторного сужения сосудов большого круга кровообращения. Гипертония при митральном стенозе наблюдается нередко; у больных митральным стенозом старших возрастов гипертония встречается, по-видимому, чаще, чем в контрольных группах (Файнберг.) Так, например, среди 200 больных митральным стенозом высокое артериальное давление было обнаружено в 16,5% [Грей], хотя некоторые авторы сомневаются в столь частом развитии гипертонической болезни при митральном стенозе [Розмен]. Ряд исследователей связывает эту гипертонию с недостаточным артериальным кровообращением в почках и отмечает исчезновение гипертонии после митральной комиссуротомии. Повышение давления ведет к соответствующим изменениям сердца и ЭКГ.
7. Венозное давление в период компенсации остается в пределах нормы и повышается только при ослаблении правого желудочка.
8. Время кровотока (определяется введением в раствора СаС12, МgС04 и др. веществ) при митральном стенозе в периоде полной компенсации остается в пределах нормы («рука — язык» —около 15 сек.). Удлинение времени кровотока служит (даже при отсутствии других клинических признаков застоя в малом круге) ранним признаком замедления кровообращения в сосудах легких.
Диагноз митрального стеноза основывается на обнаружении характерной мелодии сердца (пресистолический шум, хлопающий первый тон, удвоение второго — тон открытия митрального клапана), сочетающейся с рентгенологически установленным увеличением левого предсердия или митральной конфигурацией сердца. При слабой выраженности аускулмативных признаков необходимо тщательное исследование больного в положении на левом боку. Наличие характерного шума позволяет диагностировать митральный стеноз и без увеличения левого предсердия. Если больной перенес ревматизм, а рентгенологически обнаруживается обызвествление митрального клапана, то диагноз полностью подтверждается. При мерцательной аритмии выявление характерных признаков бывает затруднено. С наступлением мерцания предсердий пресистолический шум исчезает, yо над верхушкой продолжает выслушиваться диастолический шум. В пользу митрального стеноза свидетельствует хлопающий первый тон, тон открытия митрального клапана, «кошачье мурлыканье», «шум кузницы»; на ЭКГ характерно отклонение оси вправо, широкий с двумя вершинами зубец Р и мерцание предсердий. При тахиаритмии применение наперстянки замедляет деятельность сердца и звуковые признаки митрального стеноза выявляются легче. Серьезной задачей является распознавание митральной недостаточности или степени ее при митральном стенозе, особенно в случаях, требующих оперативного лечения. Наличие систолического и диастолического шумов над верхушкой позволяет предполагать как комбинированный порок, так и чистый митральный стеноз. Например, Джантон и сотрудники при оперировании 200 больных, у которых были обнаружены систолический и диастолический шумы, установили наличие чистого митрального стеноза в 30% случаев; механизм происхождения систолического шума в подобных случаях еще не выяснен. Чем громче и продолжительнее систолический шум, особенно если он замещает первый тон, занимая всю систолу до второго тона, тем вероятнее наличие митральной недостаточности. Громкий хлопающий первый тон, тон открытия митрального клапана, свидетельствует о преобладании митрального стеноза, он указывает, что систолический шум не есть результат значительной недостаточности митрального клапана или последняя отсутствует. При митральной недостаточности, помимо систолического шума, есть еще ряд других признаков, среди которых серьезное значение имеет обнаруживаемое рентгенологически и кимографически систолическое расширение левого предсердия. Томография сердца и ангиокардиография могут существенно облегчить дифференциальную диагностику митральной недостаточности и митрального стеноза. Придают значение таким признакам митральной недостаточности, как гипертрофия левого желудочка, обнаруживаемая на ЭКГ, особенно в левых грудных отведениях, если она сочетается с громким продолжительным систолическим шумом над верхушкой. В подобных случаях следует исключить другие причины гипертрофии левого желудочка, напр. выраженную гипертонию или аортальный порок. При сочетании митральных стеноза и недостаточности изменяется продолжительность фаз систолы, период напряжения удлиняется не за счет увеличения периода преобразования, а за счет периода подъема давления (представляющего разность между периодом напряжения и периодом преобразования); длительность периода изгнания также увеличена (С.Б. Фельдман). При введении краски в левое предсердие кривая разведения при митральной недостаточности не обнаруживает удлинения. При введении краски через катетер в левый желудочек в случае митральной недостаточности она быстрее появляется в правом предсердии, чем при митральном стенозе. В некоторых случаях при обнаружении диастолического шума над легочной артерией (вследствие относительной недостаточности ее клапанов) бывает трудно его отличить от шума аортальной недостаточности. Такая же трудность возникает в редких случаях пресистолического шума Флинта при недостаточности клапанов аорты. Для дифференцирования этих признаков, помимо многочисленных симптомов недостаточности клапанов аорты, существенное значение имеют увеличение левого желудочка при аортальном пороке и увеличение правого желудочка при митральном стенозе. Как редкое исключение систолический шум над верхушкой вследствие недостаточности трехстворчатого клапана может быть ошибочно принят за признак митральной недостаточности, в то время как имеется чистый митральный стеноз. При некоторых патологических состояниях выслушивание сердца позволяет обнаружить явления, сходные с таковыми при митральном стенозе: при тахикардии у астеников и больных тиреотоксикозом может прослушиваться громкий первый тон, а в диастоле неясный шум типа пресистолического. При неврозах и при ваготоническом сердце (В.X. Василенко) нередко прослушивается трехчленный ритм тонов, напоминающий мелодию митрального стеноза — «неврастеническая перепелка» (Н.Д. Стражеско); добавочный тон представляет усиленный нормальный третий тон сердца. Расщепление первого тона или выделение тона предсердий может быть ошибочно принято за пресистолический шум; однако длительность такого добавочного звука меньше, чем шум при митральном стенозе, и прослушиваются эти тоны не только над верхушкой, но и возле грудины слева в IV межреберье. Следует отметить, что раздвоение второго тона над основанием сердца у молодых людей — физиологическое явление; второй тон над легочной артерией у детей несколько акцентирован. Изменения в легких могут ошибочно оцениваться как туберкулез легких, особенно при кровохарканьях или бронхопневмониях, в то время как они целиком зависят от митрального порока или его осложнения (легочная эмболия). В редких случаях стеноз митрального отверстия может быть обусловлен развитием опухоли (миксомы) предсердия (А.А. Шелагуров и др.). Распознавание степени митральногестеноза основывается на всестороннем изучении больного и в трудных случаях на катетеризации сердца (Г.Д. Лазарева и др.).