Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия: симптоматология, объективное исследование и диагноз (стр. 1 из 2)

Реферат

на тему: «Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия: симптоматология, объективное исследование и диагноз»

Симптоматология. Анамнез позволяет установить длительность существования порока сердца в большинстве случаев только приблизительно. Нередко митральный стеноз обнаруживается совершенно неожиданно для больного. Несомненно, что митральный стеноз может медленно прогрессировать в течение многих лет, не вызывая особо неприятных ощущений у больного. Почти у половины больных стенозом не удается установить в прошлом острого ревматизма в его классической форме с поражением суставов, что дало повод Дюрозье считать чистый митральный стеноз врожденной формой порока. Развитие чистого митрального стеноза наблюдается у лиц с очень медленно протекающим ревматическим процессом, часто остающимся незаметным для больного и врача.

В зависимости от длительности заболевания и особенностей его течения в прошлом можно в некоторой степени судить о стадии или степени митрального стеноза, общих изменениях организма под влиянием порока, о степени активности ревматического процесса, его рецидивах и влиянии привходящих обстоятельств. Вполне компенсированный стеноз не сопровождается субъективными и функциональными симптомами. С прогрессированием порока и началом декомпенсации появляются различные расстройства, характерные для многих заболеваний сердца и особенно для митрального стеноза. Вначале больные только при физических напряжениях пли волнении жалуются на сердцебиения и одышку, которые беспокоят их все чаще и, наконец, не исчезают и в покое; затем к этому присоединяются боли в области сердца, кашель» кровохарканья, редко — дисфония, дисфагия.

Объективное исследование. Изменения внутрисердечного кровообращения являются источником прямых и косвенных симптомов митрального стеноза. Физические признаки митрального стеноза весьма многочисленны и имеют решающее значение для диагностики этого порока.

1. Осмотр области сердца редко обнаруживает особые изменения. Иногда в случаях развития митрального порока в молодом возрасте бывает заметно некоторое уменьшение левой половины грудной клетки по сравнению с правой половиной (признак С.П. Боткина). У молодых астеников может быть заметна пульсация слева от грудины у основания сердца как одно из проявлений инфундибуло-пульмонального синдрома (Фроман). При чрезмерном расширении левого предсердия иногда наблюдается волнообразная пульсация всей области сердца. Общий вид больного часто очень характерен: обычно это индивид «хрупкого» телосложения или малого роста; губы несколько цианотического оттенка отчетливо заметны на фоне бледного с синюшным оттенком лица; при развитии порока в детском возрасте заметны отставание роста и признаки инфантилизма — «митральный нанизм». С развитием недостаточности сердца появляются признаки затруднения дыхания, ортопноз, цианоз покровов и другие симптомы.

2. Пальпация. Верхушечный толчок ускорен, внезапен, обычно определяется в нормальном месте, т.е. в V межреберье кнутри от среднеключичной линии или вдоль нее. Смещение верхушечного толчка влево может происходить при значительном увеличении правого желудочка. В некоторых случаях смещение верхушечного толчка зависит от увеличения левого желудочка вследствие наличия сопутствующей недостаточности митрального клапана, однако увеличение левого желудочка при чистом митральном стенозе не является большой редкостью (А. Н. Бакулев); иногда увеличение левого желудочка связано с нераспознанной недостаточностью аортальных клапанов.

Пальпация области верхушки сердца почти в 3/4 случаев позволяет обнаружить пресистолическое дрожание, часто ощущаемое в течение почти всей диастолы, так наз. диастолическое «кошачье мурлыканье». Это дрожание легче определяется, когда больной лежит на левом боку и при усилении сокращений сердца; при брадикардии удается заметить дрожание в виде двух волн — в начале и конце диастолы. Первый тон на верхушке сердца и второй тон на легочной артерии часто ощущаются как короткий удар или щелчок. При пальпации верхушечного толчка можно обнаружить своеобразное сотрясение: вслед за сердечным толчком ощущается удар первого тона вследствие запаздывания закрытия митрального клапана при митральном.

В III межреберье слева может пальпироваться систолический подъем, заканчивающийся ощутимым ударом второго тона, особенно в случаях значительного повышения давления в легочной артерии и ее расширения. Подобную систолическую приподымающуюся пульсацию можно ощутить слева от грудины и в середине сердечной тупости (Г.Ф. Ланг), а также вблизи мечевидного отростка в эпигастральной области. Этот признак обнаруживается при гипертрофии правого желудочка и вызывается вращением сердца вокруг продольной оси влево при систоле. Иногда в области верхушки пальпаторно определяется хлопанье после второго тона, соответствующее тону открытия ригидного митрального клапана. Таким образом, одно внимательное ощупывание области сердца существенно помогает распознать сужение митрального отверстия.

3. Перкуссия позволяет установить, что в случае чистого митрального стеноза левая граница сердечной тупости не смещена; верхняя граница сердечной тупости достигает III межреберья — области прилежания расширенной легочной артерии и левого ушка сердца.

Рис. 1. Нормальное сердце (слева); изменение сердца при митральном стенозе (справа); заштрихованы гипертрофированные участки; прямая стрелка — нормальный ток крови; волнистая стрелка — затрудненный ток крови.

В раннем периоде развития порока сердца поперечник сердца не увеличен; когда же наступает гипертрофия и расширение правого желудочка, правая граница смещается вправо (рис.1). При значительном расширении левого предсердия может быть обнаружено притупление паравертебрально слева. Длительное существование комбинированного порока (недостаточность митрального клапана и стеноз отверстия) ведет к стойкому расширению и гипертрофии левого желудочка. Прогрессирующее поражение клапана нередко заканчивается образованием чистого митрального стеноза; в таких случаях перкуторно и рентгенологически обнаруживается увеличение левого желудочка, что отличает такое сердце от классических описаний митрального стеноза.

4. Аускультация. Выслушивание сердца — ценный метод клинической диагностики порока сердца, особенно стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. При этом пороке мелодия сердца (сочетание тонов и шумов) в большинстве случаев настолько выразительна и типична, что митральный стеноз нельзя спутать с иным пороком. Аускультативные данные меняются с развитием и прогрессированием митрального стеноза. При аускультации звуковых явлений на верхушке сердца наиболее отчетливо шумы выявляются, когда больной лежит на левом боку.

Хлопающий первый тон на верхушке характерен для митрального стеноза; он короткий, нередко звучит как удар кости, даже ощущается при пальпации верхушечного толчка; ни при каком заболевании сердца не бывает такого громкого первого тона, как при митральном стенозе. Часто он слышен на спине, иногда и на расстоянии. В норме первый тон появляется в течение 0,026 сек. после начала комплекса (ЖУ; при митральном стенозе он обычно запаздывает, появляясь в течение 0,07 сек. или позже. Хлопающий первый тон обнаруживается сравнительно рано и может предшествовать появлению диастолического шума. Звучность, меньшая чем в норме продолжительность и более высокая тональность (частота вибраций достигает 713 гц, а норма не превышает 500 гц — Г.И. Кассирский) объясняются фиброзными изменениями створок митрального клапана и сухожильных нитей и быстрым (вследствие укороченной систолы) сокращением левого желудочка (В. Н. Спротинин). Довольно громкий первый тон бывает при гипертиреозе, при значительной тахикардии и недостаточном наполнении желудочков. В редких случаях, когда митральный клапан совершенно неподвижен, первый тон отсутствует, так же как и тон открытия митрального клапана. При тяжелой недостаточности сердца обнаружение хлопающего первого тона позволяет предполагать митральный стеноз даже при отсутствии других аускультативных признаков.

Второй тон на легочной артерии усилен, акцентирован; иногда он достигает почти такой же силы, как и первый тон, причем степень его звучности часто мало зависит от величины легочной гипертонии.

Второй тон над легочной артерией, как и первый тон над верхушкой, может сопровождаться ощутимым пальпаторно толчком; это наблюдается при более или менее значительной легочной гипертонии, когда среднее давление в легочной артерии выше 40 мм рт. ст. Усиление второго тона зависит отчасти от повышения давления отчасти от поворота легочной артерии, и более близкого прилегания их к грудной клетке; может иметь значение также склероз легочной артерии. Второй тон не только акцентирован, но может быть и раздвоен в 30% случаев; вторая часть появляется через 0,03—0,07 сек. после первой части раздвоенного второго тона, т. е. до момента открытия митрального клапана. Происхождение раздвоения не совсем ясно, возможно, что неодновременно захлопываются полулунные клапаны легочной артерии и аорты вследствие относительного изменения величины давления в этих сосудах. Раздвоение второго тона над легочной артерией и акцентирование второй части раздвоенного тона позволяют предполагать тяжелую легочную гипертонию. Второй тон над верхушкой удвоен, вслед за вторым тоном выслушивается еще один тон, т. е. всего слышно три звучных тона. Удвоение второго тона часто слышно не только над верхушкой, но и над всей областью сердца. Этот добавочный тон, не прослушиваемый в норме, происходит в момент открытия склерози-рованного митрального клапана сильной струей крови, вливающейся в желудочек. Очень часто обнаруживаемое и характерное для митрального стеноза раздвоение второго тона над верхушкой, известное уже много десятилетий в европейских клиниках, в США нашло широкое признание только после фонокардиографических исследований Марголиса и Уолферта.