VIII пара - n.Vestibulocochleris: острота слуха на шепотную и разговорную речь сохранена. Отмечает головокружение, шум в ушах, во время приступа головной боли. Вестибулярные нагрузки переносит хорошо. Слуховые галлюцинации отрицает. Нистагм отрицательный. Разговорная речь справа = 6 м слева = 4м. Шепотная речь справа = 3м. слева = 2м.
IX, X пары - n.glossopfaringeus, n.vagus: подвижность мягкого неба сохранена. Глотание и фонация не нарушены. Небные и глоточные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность в норме.
XI пара - n. Accesorius: контуры трацепивидной, кивательной мышц без изменений. Вытянутые в сторону руки поднимает выше горизонтального уровня. Поднятие надплечий, поворот головы в сторону, отведение лопаток выполняет в полном объеме.
XII пара - n.hypoglossus: внешний вид языка нормален, атрофий, мышечных подергиваний нет. Язык выдвигает по средней линии, обе половины языка симметричны.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА.
Наблюдается снижение поверхностной чувствительности левой половины тела, глубокая чувствительность на левой половине сохранена. Поверхностная, глубокая чувствительность сохранена на правой половине. Боли левой голени, ноющего характера, возникающие при легком прикосновении. Выявлено болезненность нервных стволов при пальпации. Симптом Лассега с лева = 800, на правой = 900. Симптом Вассермана, Нери, Мацкевича положительный с права и с лева. Тип нарушения чувствительности смешанный: корковый (левая рука и половина тела до подреберной дуги) и сегментарный недиссоциированный (симптом Ласега положительный из-за грыжи межпозвоночных дисков D8-L5).
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУКЦИИ.
Походка прямая, устойчивая свободно ходит на пятках. Объем в шейном отделе позвоночника полный, в грудном, поясничном выполняется с трудом. Движение в суставах верхних и нижних конечностях правой стороны полные. В левых ограничения движения «по типу складного ножа». Сила мышц
| Сила мышц | Dex. | Sin. |
| Сгибателей рук | 5 | 3 |
| Разгибатели рук | 5 | 4 |
| Сгибатели ног | 5 | 3 |
| Разгибатели ног | 5 | 2 |
Проба Баре положительная, тонус мышц на левых конечностях снижен, на правых в норме. Наблюдается незначительная атрофия левых конечностей, фасцикуляторных подергиваний нет. Координация сохранена пальценосовую, пяточно-коленную, пальце-указательную пробы выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчив.
РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА.
Сухожильные переостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный ахиллов рефлексы сохранены на провой половине тела, на левой наблюдается гипорефлексия. Патологические рефлексы отрицательные.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Синдром Бернера – Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения нет. Сальность кожи в пределах нормы. Дермографизм красный ширина полоски 5 мм., возникает на 1 минуте, исчезает через 2-3 минуты. Трофических изменений кожи не обнаружено. Симптом Ашнера = 3-4 удара в минуту. Ортостатическая проба – пульс увеличился на 10 ударов в минуту. Клиностатическая проба – пульс урежается на 4 удара в минуту. Коэффициент Хильдебранна = 3,1 (в пределах нормы).
Индекс Кердо =(1 - д/р) = (1- ф/62) = 1 – 1,45 = - 0,55. Преобладают явления парасимпатики. Функции тазовых органов не нарушены.
ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ.
Сознание ясное, во времени и месте ориентирован, с окружающими контактирует. Бредовых идей, галлюцинаций, навязчивых состояний отрицает. В развитие не отставал, в данный момент соответствует интеллекту своего возраста. Отмечает снижение памяти в последние 2 год. Больной адекватно оценивает свое состояние, конкретно отвечает на поставленные вопросы. уверенно повторяет сложные фразы, быстро говорит скороговорки. Понимает смысл пословиц. Пишет разборчиво, читает быстро и со смыслом. Простые действия (застегивает пуговицу) выполняет хорошо. С закрытыми глазами определяет правильно предметы.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови; на ВИЧ, сифилис.
2. Общий анализ мочи.
3. ЭКГ.
4. КТ.
5. Консультации окулиста, физиотерапевта, кардиолога.
1.
1. Общий анализ крови (4.02.03.):
Гемоглобин- 156/л
Лейкоциты- 6.5 * 109/л
СОЭ- 4мм/ч
| Э | п/я | с/я | Л | М |
| 1 | 3 | 62 | 26 | 8 |
ВИЧ – отрицательный (4.02.03.). Реакция Вассермана – отрицат.(4.02.03.).
2.
Общий анализ мочи (4.02.03.):
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Лейкоциты 1-2
Эритроциты – 4-8
Плоский эпителий – 2-4
3.
Общий анализ мочи (12.02.03.):
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачная
Белок отриц.
Лейкоциты единичные
Плоский эпителий – ед. в п/з
4.
Анализ крови на сахар ( 4.02.03.): 3.2 ммоль/л
5.
ЭКГ. ВЫВОД: ритм синусовый, 75 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации. На оснований данных ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости и нарушении метаболических процессов в миокарде.
КТ головного мозга :
Заключение: Наружно-внутренняя гидроцефалия I-II ст.
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
На основании неврологического статуса: гипоосмия, уменьшение поля зрения с лева, геместезия, гипотония и гипорефлексия левой половины тела,
основываясь на заключении КТ: наружно-внутреняя гидроцефалия I-II ст., атрофия правой половины КБП, можно сделать вывод, о том, что патологический очаг локализуется в правой половине коры больших полушарий.
Наличие симптомов натяжения, болезненной перкуссии остистых отростков позвоночника с D8, боли в поясничной области и данных рентгенографии поясничной области от 15.01.03.: сужение промежутка между позвонками. Выпрямление лордоза. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Все эти симптомы возникают вследствие остеохондроза.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Анализируя и сопоставляя результаты дополнительных методов исследования, а также жалобы больного: на головные боли в височных и теменно-затылочной областях, обостряющиеся в вечернее время, а также после сна. Боли носят острый характер, и возникают в правой височной с последующим переходом на затылочную и на противоположную височную области. Боли в сердце, возникающие одновременно с головными болями, ноющего характера. Периодические головокружения, шум в ушах, на тошноту, позывы на рвоту, онемение в левой руке, голени, общую слабость, плохой сон (спит 3-4 часа в сутки). Боли стихают в положении больного лежа, купируются приемом спазгана, темпальгина примерно на три часа; чаще всего возникают после курения, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена нервная система, система органов кровообращения. На основе анамнеза заболевания (множественные инфаркты головного мозга 29.01.04) и топического диагноза и дополнительных методов обследования, можно поставить клинический диагноз: ЦВБ. ГБ II ст. после перенесенного ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (Январь 2004 года) виде левостроннего гемипареза I ст. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. цефалгия. Вестибулопатический синдром.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз ишемического инсульта нередко требует исключения геморрагического или опухолевого поражения мозга. Инсультообразно протекает кровоизлияние в опухоль, однако обычно при опухоли мозга удается выяснить, что острому периоду предшествовали нарастающая головная боль и очаговые симптомы. Существенную помощь в диагностике оказывает степень смещения срединных структур на эхоэнцефалограмме и обнаружение объемных образований на КТ, характерных для опухолей.
| Дифференциальные критерии | Геморрагический инсульт | Ишемический инсульт |
| Рвота | Более 50% | Редко (2-3%) |
| Дыхание | Аритмичное, клокочущее | Редко нарушено при полушарных очагах |
| Пульс | Учащен до 80-100 | Может быть учащен, мягкий. |
| Параличи, парезы конечностей | Гемиплегия с гиперрефлексией, гориетонии. | Неравномерный гемипарез, м. нарастать до гемиплегии. |
| Патологические симптомы | Чаще двусторонние, более выраженные контралатерально очагу. | Односторонние. |
| Менингеальные симптомы | Часто. | Редко. |
Из данных приведенных в таблице следует вывод, что по описанной клинике подходит только ишемические инсульты, атрофия головного мозга.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология, патогенез. В большинстве случаев инсульты являются осложнением гипертонической болезни и атеросклероза, реже они обусловлены болезнями клапанного аппарата сердца, инфарктом миокарда, врожденными аномалиями сосудов мозга, геморрагическими синдромами и артериитами. Приблизительно у 90% больных с инсультом обнаруживают те или иные формы поражения сердца с симптомами сердечно-сосудистой недостаточности. Исключение составляют лишь некоторые варианты геморрагических инсультов, например, при разрыве аневризмы у людей молодого возраста.
ЛЕЧЕНИЕ
I)Лечение ГБ, атеросклероза.
II) Лечение ишемического инсульта.
I.
1)Контроль за массой тела.
2) Диета № 10а.
3)Уменьшение употребления алкоголя (менее 30 мл/сут).
4)Отказ от курения.
5)Снижение уровня психосоциального стресса.
II.
1. средства улутчающие мозговое кровообращение.
2. миотропные спизмолитические средства.