При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание проводится симметрично со всех легочных полей. Экскурсия грудной клетки=7см, кожные складки на грудной клетке симметричны (по 6мм ).
При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочной по всем полям.
Границы легких
| линии | Справа | Слева |
| Среднеключичная | VI ребро | Отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается книзу, образуя выемку для сердца |
| Подмышечные | ||
| -передняя | VII ребро | VIII ребро |
| -средняя | VIII ребро | IX ребро |
| -задняя | IX ребро | 9 межреберье |
| Лопаточная | 9 межреберье | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
| Верхушки | ||
| -спереди | 3см | 3см |
| -сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | Остистый отросток VII шейного позвонка |
| Поля Кренига | 5см | 5см |
| Подвижность нижнего края легких | 5см | 5см |
Симптом Кораньи - притупление перкуторного звука наблюдается на уровне остистого отростка IVгрудного позвонка. Симптомы Аркавина и «чаши» Философова – отрицательны.
При аускультации легких дыхание везикулярное по всем полям, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Симптом ДґЭспина отрицателен ниже I грудного позвонка.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре кожные покровы смуглые, деформаций грудной клетки в области сердца не выявлено. Верхушечный толчок определяется на уровне 5 межреберья, сердечный толчок, видимая пульсация в области больших сосудов, в яремной ямке, в подложечной области не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1см кнутри от среднеключичной линии, не усиленный, ограниченный, положительный. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицателен. Пульс=75 в мин, ритмичный, одинаковый на правой и левой руках, твердый, полный, скорый, высокий.
Границы сердечной тупости при перкуссии
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины | По левому краю грудины |
| Верхняя | III межреберье | IV межреберье |
| Левая | 1см кнутри от среднеключичной линии | 1см кнутри от среднеключичной линии |
| Поперечник области притупления | 10см | 5,5см |
| длинник | 13см | 7см |
Ширина сосудистого пучка=4см. Конфигурация сердечного притупления не изменена.
При аускультации сердечные тоны четкие, ясные, средней звучности, ритмичные. ЧСС=75 в мин. Количество тонов-2. Дополнительных тонов в систоле и диастоле не выслушивается, шумы (сердечные и внесердечные, сосудистые) не выслушиваются.
Артериальное давление: правая рука-120/60мм рт ст. левая рука-120/60мм рт ст.
правая нога-135/70 мм рт ст. левая нога-135/70 мм рт ст
проба по Н.А. Шалкову № 4
| Показатель | ЧСС | ЧД | А/Д, мм рт ст | ПД | МОК |
| В покое | 75 | 18 | 120/60 | 60 | 4500 |
| Сразу после нагрузки | 85 | 21 | 130/60 | 70 | 6300 |
| Через 3 минуты | 75 | 18 | 120/60 | 60 | 4500 |
| Через 5 минут | 75 | 18 | 120/60 | 60 | 4500 |
| Через 10 минут | 70 | 17 | 120/60 | 60 | 4200 |
Заключение: реакция на нагрузку неблагоприятная, т.к. МОК увеличился на 32%.ЧСС увеличилась на 13%, и вернулась к прежнему значению через 3мин, СД увеличилось на 10 мм рт ст, вернулось к прежнему значению через 3мин, ДД не изменилось. Рекомендуется провести пробу №3, если ее результаты окажутся удовлетворительными,- перевести ребенка на полупостельный режим.
Органы пищеварения
Кожные покровы чистые, слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, чистая, целостность сохранена. Язык розовый, влажный, у основания покрыт белым налетом. Запаха изо рта, рвоты нет. Живот округлой формы, окружность=67см, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, свободной жидкости не обнаружено.
При поверхностной пальпации живот мягкий, выявляется умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Грыжевых ворот не выявлено, симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.
Пальпация по Образцову:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного эластичного цилиндра диаметром 2см, с гладкой поверхностью, смещаемого, не урчащего.
Слепая кишка – в виде упругого цилиндра, безболезненного, смещаемого на 2см.
Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника пальпируются в виде цилиндров эластичной консистенции, диаметром 2,5см, подвижных, безболезненных, не урчащих. Глубокая пальпация желудка, поперечной ободочной кишки затруднена из-за болезненности. Край печени не выступает из-под правой нижней реберной дуги, умеренно болезненный, селезенка не пальпируется.
Патологические симптомы поражения желчного пузыря: Кера, Мерфи, Ортнера – положительны, Боаса, Мюсси – отрицательны.
Патологические симптомы поражения поджелудочной железы: зона Шоффара, точка Де-Жардена, точка Мейо-Робсона, точка Кача – отрицательны.
При перкуссии живота перкуторный звук тимпанический, симптомы Менделя, флюктуации – отрицательны. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии и аускульто-аффрикции определяется на 3см выше пупка.
Границы печени по Курлову
| Линии измерения | Размеры, см |
| Правая среднеключичная | 10 |
| Срединная | 9 |
| Левая косая | 8 |
Размеры селезенки: длинник=6см, поперечник=4см.
При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика, сосудистые шумы и шум трения брюшины не выслушиваются.
При осмотре ануса трещин, гиперемии не обнаружено. Стул – 1 раз в сутки, оформленный, акт дефекации безболезненный.
Мочевыделительная система
При осмотре отеков, бледности кожных покровов, изменений наружных половых органов не выявлено. Почки в 5 положениях не пальпируются, проекции хода мочеточников безболезненны, мочевой пузырь не пальпируется. При перкуссии дно мочевого пузыря не выступает над краем лонного симфиза. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи – соломенно-желтый.
Эндокринная система. Половая система.
Физическое развитие девочки ниже среднего, дисгармоничное за счет дефицита массы, пропорциональное. Кожа смуглая, умеренно влажная, эластичная, чистая; телосложение феминное. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно, распределен равномерно. Половые органы сформированы по женскому типу.
Оценка полового развития по Таннеру:
| формула | баллы |
| Развитие молочной железы Ма-3 | 3,6 |
| Оволосение лобка Р-3 | 0,9 |
| Оволосение подмышечной впадины Ах-3 | 1,2 |
| Становление менструальной функции Ме-3 | 6,3 |
Всего баллов – 12
Норма для данного возраста - более 11,6 баллов
Заключение: половое развитие по Таннеру соответствует паспортному возрасту.
Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не обнаружено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательны.
Обоснование предварительного диагноза
На основании собранных жалоб, анамнеза заболевания и данных объективного исследования можно сделать вывод о поражении желудочно-кишечного тракта. Выделены следующие синдромы:
· Болевой абдоминальный синдром - на основании жалоб на периодически повторяющиеся тупые, ноющие боли в животе, возникающие спустя 1-2 часа после еды и натощак (ночью), данных объективного исследования - умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье при поверхностной пальпации, болезненность нижнего края печени.
· Синдром Мойнигана – т.к. боли уменьшаются после приема пищи и усиливаются через 1-2 часа после еды.
· Диспепсический синдром – на основании жалоб на отрыжку кислым, повышенное газообразование, данных объективного исследования - белый налет на корне языка.
Поскольку заболевание возникло несколько лет назад и проявляется периодами ремиссии и обострения, то течение заболевания хроническое. Учитывая наличие у девочки болевого абдоминального, мойнигановского, диспепсического синдромов, анамнеза заболевания, данные объективного осмотра (белый налет на корне языка, болезненность в эпигастрии и правом подреберье при поверхностной пальпации, болезненность нижнего края печени, наличие положительных пузырных симптомов), отягощенный наследственный анамнез, можно предположить, что у больной имеется хронический гастродуоденит в стадии обострения, дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.
План дополнительных методов исследования
1. общий анализ крови с формулой
2. общий анализ мочи
3. кал на яйца глистов
4. соскоб на энтеробиоз
5. копрограмма
6. проба Ласуса
7. биохимический анализ крови (общий белок, в -липопротеиды, холестерин, АЛАТ, АСАТ, общий билирубин, амилаза, сахар)
8. УЗИ внутренних органов
9. эзофагогастродуоденофиброскопия
Результаты дополнительных (лабораторных) методов исследования
| № п/п | Показатель (название) | Показатель у ребенка | Норма для данного возраста | Заключение |
| 1.2.3.4.5.6.7.8. | Б/х крови 22.02.06общий белокв - липопротеидыхолестеринАЛАТАСАТО. билирубинАмилазаСахарОАК 26.02.06HbЛейкоцитыБазофилыЭозинофилыСегментоядерные нфЛимфоцитыМоноцитыСОЭКопрограммаконсистенцияцветмышечные волокнажирдетриткал на яйца глистов, простейшие 27.02.06соскоб на энтеробиоз 27.02.06Б/х мочиДиастазаОАМ 27.02.06УВЦветРеакцияПрозрачностьБелокСахарЛейкоцитыПроба Ласуса | 64,0 г/л30 г/л4,0 ммоль/л27 ед/л31 ед/л9,0 ммоль/л30 ед/л4,2 ммоль/л106 г/л7,3*10 в9/л1%1%58%32%8%6 мм/чоформленныйсветло-коричневый-- +++--64 ед1027насыщенно-желтаякислаяполная--1-2 в п/зр отр. | 60-80 г/лдо 35-55 г/л3,2-6,3ммоль/л8,5-20,5 ммоль/л16-32ед/л33,3-66,6 ммоль/лболее 120 г/л6-8*10 в9/л0-1%1-3%60%28 %8-12%2-10 мм/чоформленныйсветло-коричневый--+++--32-64 ед1005-1025с/жкислаяполная--6-8 в п/зротр. | Норма#######анемия легкой степени тяжестинорма###################### |
Результаты дополнительных (инструментальных) методов