исследования:
УЗИ 22.02.06
Печень не увеличена. КВР 122мм. Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородна , эхогенность не нарушена. Холедох не расширен, просвет его свободен, печеночные протоки не расширены, пузырный проток не расширен, воротная вена без особенностей, d=10мм.
Желчный пузырь в обычной проекции, деформирован перегибом в области тела, в полости осадок, стенки не утолщены, эхогенность стенок не изменена.
ПЖЖ не увеличена 11/9/14. контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородна, эхогенность обычная. Гирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена, контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородна , эхогенность не изменена.
Заключение: Деформация желчного пузыря. УЗ-признаки сгущения желчи.
ФЭГДС 22.02.06
Пищевод свободно проходим. Слизистая не изменена. Стенки эластичные. Кардии слабо смыкаются. Заброса желудочного содержимого не прослеживается. В желудке умеренное количество полупрозрачной жидкости. При нагнетании воздуха складки расправляются. Слизистая дна, тела и антрального отдела розового цвета, в препилорической области участки гиперемии и незначительного отека (эпителизирующиеся эрозии). В антральном отделе и частично в теле гиперплазия слизистой. Угол желудка выражен. Перистальтика в антральном отделе активная, глубокими циркулярными волнами. Привратник правильной формы, свободно проходим, полностью слабо смыкается. Заброса дуоденального содержимого в желудок на момент осмотра не прослеживается. Слизистая луковицы ДПК с участком гиперемии и отека по нижней стенке с мелкоточечными наложениями фибрина. Фатеров сосок без изменений. Складчатость равномерная. Осмотрено до нижней горизонтальной ветви.
Заключение: Эрозии луковицы ДПК, слабо выраженный смешанный (поверхностный и «зернистый») гастрит.
Обоснование клинического диагноза
Полученные при УЗИ данные о деформации желчного пузыря в области тела, а также наличие в его полости осадка говорит в пользу предположения о дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу. Обнаруженные при ФЭГДС в препилорической области участки гиперемии и незначительного отека (эпителизирующиеся эрозии), в антральном отделе и частично в теле гиперплазия слизистой свидетельствуют о слабо выраженном смешанном (поверхностном и «зернистом») хроническом гастрите. Выявленный на слизистой луковицы ДПК участок гиперемии и отека по нижней стенке с мелкоточечными наложениями фибрина свидетельствуют об эрозии луковицы ДПК. Обнаруженное при общем анализе крови снижение уровня гемоглобина до 106г/л свидетельствует об анемии легкой степени тяжести. Таким образом, данные дополнительных методов исследования подтверждают и уточняют предварительный диагноз – окончательный диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу на фоне деформации желчного пузыря. Эрозивный дуоденит. Смешанный (поверхностный и «зернистый») гастрит, обострение.
Анемия легкой степени тяжести.
Лист питания
Стол № 1
Диета имеет 3 варианта (1а, 1б, 1в) и предназначена для лечения детей с заболеваниями гастродуоденальной системы. Меню не отличается разнообразием блюд, что объясняется необходимостью длительно обеспечить больных механически и химически щадящей пищей при частых кормлениях (6-ти разовый прием пищи). На завтраки, полдники и на ночь ежедневно дается молоко, часто дается яйцо (всмятку, в виде омлета); творог, мясные и рыбные блюда в виде суфле, гаше. Каши готовятся из муки или протираются, супы – до 2раз в день (1а). Овощи (1б и 1в) готовятся в виде пюре, фрукты - в виде пюре или соков. Хлеб допускается только пшеничный (1в).
Потребность в белках = 100г/сут
жирах = 100 г/сут
углеводах = 400 г/сут
ккал = 3000
суточный объем = 2500 мл
Меню на один день
9.00 каша рисовая на молоке, с/с 200,0
яблоко 100,0
какао с/с 200,0
13.00суп овощной 300,0
картофельное пюре 150,0
Гаше 80,0
хлеб белый 70,0
кисель 200,0
16.00 ватрушка с творогом 200,0
груши 200,0
чай с/с 200,0
19.00каша овсяная на молоке, с/с 150,0
хлеб 70,0
чай с/с 200,0
21.00 кефир 200,0
печенье 50,0
Расчет питания
| Наименование продукта | Количество (г) | Белки (г) | Жиры (г) | Углеводы (г) | Ккал |
| 1. каша рисовая на молоке, с/с2. яблоко3. какао с/с4. суп овощной5. картофельное пюре 6. Гаше7. хлеб белый8. кисель 9. ватрушка с творогом10. груши11. чай с/с12. каша овсяная на молоке, с/с13. хлеб белый14. чай с/с15.кефир16. печенье | 200,0100,0200,0300,0150,080,070,0200,0200,0200,0200,0150,070,0200,0200,050,0 | 50,40,42,81,3512,84,9-260,8-5,3 4,9-5,64,15 | 11,7-0,388,1-2,50,5-21--4,10,5-6,46,55 | 34,411,30,818,216,5-34,91461,521,414,321,6 34,914,38,213 | 269,6468,3108,152,575,2168100453,68458,5139,816858,5118234 |
| Всего за сутки фактически (г) | 2570,0 | 74,4 | 61,73 | 319,3 | 2142,1 |
| На кг/массы/сутки | 57,5 | 1,65 | 1,37 | 7 | 47,6 |
| Потребность ребенка (г) | 2500,0 | 100 | 100 | 400 | 2900 |
| На кг/массы/сутки | 55,5 | 2,2 | 2,2 | 8,8 | 64,4 |
| Разность (+/-) | +2 | -0,55 | -0,83 | -1,8 | -17,4 |
Заключение: питание не сбалансировано за счет недостатка белков, жиров, углеводов, Ккал. Требуется коррекция: на ужин добавить 200,0 творога 20% (белки=28г, жиры=36г, углеводы=2,6г, Ккал=452), на завтрак какао заменить цельным коровьим молоком 200,0 (белки=6,8г, жиры=7г, углеводы=19г, Ккал=171). В этом случае разность составит: белки=+0,2г/кг, жиры=+0,1г/кг, углеводы=+0,06г/кг, Ккал=-3/кг.
Литература
1. Мазурин А.В. Болезни органов пищеварения у детей. Москва. «Медицина».1984, С.298-311, 391-395.
2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. Санкт-Петербург. «Фолиант». 2001.С.482-538.
3. Лобанов Ю.Ф., Клименов Л.Н., Мальченко А.М., Скударнов Е.В., Шахова. Н.В. Некоторые физические и параклинические константы детского возраста. Барнаул. АГМУ. 2004.
4. Лобанов Ю.Ф. Схема клинической истории болезни ребенка. Барнаул. АГМУ. 2005.
5. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Справочник по детской диететике. Ленинград . «Медицина».1980.
6. Лобанов Ю.Ф., Клименов Л.Н., Мальченко А.М., Скударнов Е.В., Шахова. Н.В. Фуголь Д.С. Лесникова А.М. Рациональное вскармливание детей. Барнаул. АГМУ. 2005.
7. Мальченко А.М., Лобанов Ю.Ф., Фуголь Д.С. Лекционный материал для студентов 3-4 курса педиатрического факультета по пропедевтике детских болезней.2005-2006г.