Эрозивный дуоденит Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу на фоне деформации желчного (стр. 1 из 4)
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии № 2
пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: профессор …
Преподаватель: профессор кафедры …
Куратор студент: … № группы …
История болезни
ребенок:
возраст: 15 лет дата рождения 18.02.91
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Эрозивный дуоденит. Смешанный (поверхностный и «зернистый») гастрит, обострение. Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу на фоне деформации желчного пузыря.
Сопутствующее заболевание: Анемия легкой степени тяжести.
Срок курации: от 03.03.06 до 09.03.06
Куратор
Преподаватель оценка
г. Барнаул
2006
Паспортная часть
Дата и время поступления: 22.02.06г. 10часов 25мин.
Дата и время выписки:
Гастроэнтерологическое отделение, палата № 5
Проведено 17 койко-дней.
В отделение пришла самостоятельно.
Группа крови: IIРезус- принадлежность Rh +
Побочного действия лекарств (непереносимости) нет.
Фамилия, имя, отчество:
Пол жен, возраст 15 лет, дата рождения 18.02.91
Постоянное место жительства: г. Барнаул
| Родственник | Фамилия, имя, отчество | Возраст | Место работы |
| Мать | Ушакова Светлана Егоровна | 37 лет | д/с №148 воспитатель |
| Отец | Ушаков Вадим Михайлович | 37 лет | БКП механик |
Место учебы:
Больная направлена поликлиникой №5, в стационар доставлена для планового обследования и лечения.
Диагноз направившего учреждения: Эрозия луковицы двенадцатиперстной кишки. Слабовыраженный смешанный (поверхностный и «зернистый») гастрит.
Диагноз при поступлении: Эрозивный дуоденит. Хронический (поверхностный и «зернистый») гастрит. Обострение.
Диагноз клинический: Эрозивный дуоденит, хроническое течение. Хронический смешанный (поверхностный и «зернистый») гастрит, обострение.
Диагноз заключительный клинический:
а) основной: Эрозивный дуоденит. Смешанный (поверхностный и «зернистый») гастрит, обострение. Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу на фоне деформации желчного пузыря.
б) осложнение основного:
в) сопутствующий: Анемия легкой степени тяжести.
Госпитализирована в данном году по поводу данного заболевания впервые, ранее лежала в стационаре неоднократно.
Дата курации 03.03.06
Куратор Преподаватель
Жалобы:
При поступлении: на периодически повторяющиеся тупые, ноющие боли в животе (в эпигастрии и правом подреберье), возникающие спустя 1-2 часа после еды и натощак (ночью), отмечает стихание болей после приема пищи; боли усиливаются в осенний период (сентябрь – октябрь) и весной (февраль – март); отрыжку кислым, снижение аппетита, повышенное газообразование.
На момент курации больная жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной в течение нескольких лет, год начала заболевания не помнит. Неоднократно (до 5 раз в год) проходила стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хронический смешанный гастрит в стадии обострения, дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу, какими препаратами лечилась, не помнит. Последняя госпитализация была в 2003г. Последнее обострение – в 2004г. В последнее время состояние без ухудшения, контрольное обследование проводилось для перевода в подростковую сеть. Впервые выявлены эрозии ДПК, направлена на стационарное лечение.
Заключение:
На основании собранных жалоб и анамнеза заболевания можно сделать вывод о поражении желудочно-кишечного тракта. Поскольку заболевание возникло несколько лет назад и проявляется периодами ремиссии и обострения, то течение заболевания хроническое.
Анамнез жизни:
Ребенок от первой беременности, первых родов, других детей в семье нет. Настоящая беременность протекала с токсикозом I (на 6-8 неделе мать лежала в стационаре с жалобами на тошноту, рвоту, отеки), вторая половина беременности - без патологии. Страдала ВСД по кардиальному типу. Роды срочные (38 нед), нормальные.
Масса тела при рождении 3500 г, длина тела 52см. Закричала сразу, к груди была приложена через 30мин, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 4 день, пупочная ранка заживала быстро, из роддома выписана на 5день, масса при выписке 3264г.
Заключение:
Неблагоприятными факторами в пренатальном периоде являлись токсикоз матери, ВСД.
Нервно-психическое развитие ребенка
Помесячные прибавки
| Показатель | 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. | 12. |
| Рост, см | 54 | 57 | 60 | 63 | 66 | 67 | 70 | 70 | 72 | 73,5 | 75 | 76 |
| Масса, г | 4100 | 4500 | 5700 | 6500 | 7200 | 7800 | 8400 | 8700 | 9800 | 8500 | 9700 | 10650 |
Развитие моторики: держать голову начала в 1,5мес., переворачиваться со спины на бок в 3мес, на живот в 4мес, сидеть стала в 6мес, стоять - в 8 мес., ходить - в 10мес.
Психическое развитие: первая улыбка появилась в 1мес, гулить начала в 3мес, произносить отдельные слоги - в 6мес, слова – в 11мес, узнавать мать - в 4мес, к первому году произносила 10 слов.
Характер поведения дома и в коллективе общительный.
зубы прорезались с 7мес, к 1 году – 8 зубов.
Заключение: Нервно-психическое развитие ребенка на первом году жизни соответствует возрастным нормам.
Питание ребенка
Мать кормила ребенка грудью до 1мес., режим кормления через 3часа №7.
С 1мес. ребенок на смешанном вскармливании (т.к. у матери не хватает молока), получает смесь «Детолакт», «Малыш», «Импресс». I прикорм введен в 4мес – овощное пюре, II прикорм – в 5 мес. – 5% манная каша, с 7мес находится на искусственном вскармливании (получает смесь «Импресс»). Дополнительные факторы питания: яблочный сок получала с1мес – до 10,0, в 8мес – до 100,0; желток, творог, витамин Д2 дополнительно на первом году жизни не получала. В настоящий момент получает 4-х кратное питание.
Заключение: Рано введен первый ДФП (в 1мес), при смешанном вскармливании рекомендуется вводить соки с 3мес. В качестве II прикорма ребенок получал манную кашу (из глютеновых злаков); поскольку у детей до 9мес наблюдается глютеновая недостаточность, для профилактики глютеновой энтеропатии рекомендуется в качестве прикорма использовать безглютеновые каши (рисовую, гречневую, кукурузную). Отсутствуют такие ДФП, как желток (с 5мес), творог (с 6мес).
Воспитание ребенка
Детский сад посещала регулярно, соблюдает режим дня (ночной сон составляет 9 часов), на свежем воздухе проводит ежедневно 2часа.
Заключение: режим дня ребенка в течение жизни не нарушался.
Перенесенные болезни
| Заболевания | Возраст |
| ОРВИОстрый ринофарингитВетряная оспа О. описторхозГиперпластический полип пищеводаО. фарингит | Ежегодно3года4года9лет12лет13лет |
Травмы: перелом 6, 7, 8-го ребер 4 года назад. Операций, переливаний крови не было.
Заключение:
В анамнезе выявлены заболеваний, которые могли бы привести к поражению желудочно- кишечного тракта: описторхоз, гиперпластический полип пищевода.
Календарь профилактических прививок
| профилактические прививки | сроки | У ребенка |
| БЦЖАКДС, ОПВАКДС, ОПВАКДС, ОПВВакцина против кори, эпидемического паротита, краснухиАКДС, ОПВ однократноАДС-М, ОПВВакцина против кори, эпидемического паротита, краснухиБЦЖАД-МБЦЖАДС-МАДС-М, АД-М | 4-7 день жизни3 месяца4 месяца 5 месяцев12-15 месяцев18 месяцев24 месяца6 лет7 лет11 лет14 лет16-17 летВзрослыеОднократноКаждые 10 лет | 5 день жизни3 месяца4 месяца 5 месяцев12 месяцев18 месяцев24 месяца6 лет7 лет11 лет14 лет |
Вакцинация против вирусного гепатита В
| Вакцинация | сроки | У ребенка |
| ПерваяВтораяТретья | Первые 24 часа1-й месяц5-6-й месяц | --- |
Реакция Манту
| возраст | Результат, мм |
| 1 год2 года3 года4 года6 лет7 лет 9 лет11 лет12 лет13 лет | 56, гиперемия54545545 |
Заключение: Профилактические прививки сделаны по возрасту, общих и местных реакций не было. Вакцинация против вирусного гепатита В не проводилась. Результаты пробы Манту отрицательны.
Аллергологический анамнез
В 1,5мес. На коже ребенка обнаружена сыпь аллергического характера, которая появилась в течение 10 дней после введения смеси «Детолакт». В настоящее время аллергии на лекарственные препараты, продукты нет.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях
Мать: 37 лет, работает в д/с №148 воспитателем, здорова.
Отец: 37 лет, работает механиком БКП, с 2,5лет состоит на учете с бронхиальной астмой, страдает язвенной болезнью желудка. Дядя страдает экземой рук с 3мес. Алкоголизмом, туберкулезом, сифилисом в семье никто не болеет. Семья состоит из 3 человек, проживает в 2-х комнатной благоустроенной квартире, имеется водопровод и канализация; у ребенка есть отдельная кровать и место для занятий.
Генеалогическое дерево
