На основании жалоб, осмотра, анамнеза больному поставлен диагноз:
Острый катаральный холецистит
План обследования.
1. Общий анализ крови
2. Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg, группу крови, резус фактор.
5 Общий анализ мочи
6 Биохимический анализ крови (Общий Билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий белок).
7 Рентгенография органов брюшной полости (исключение кишечной непроходимости, прободной язвы)
8 ЭКГ
9 УЗИ желчного пузыря и его протоков (на обнаружение камней), поджелудочной желези
10. Внутривенная холангиография
11. Эзофагогастродуоденоскопия
12. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови:
| Показатель | Норма | |
| Гемоглобин г\л | 134 | 130-160 |
| Цветовой показатель | 0,92 | 0,85 – 1,05 |
| Эритроциты 1012 | 4,54 | 4-5 |
| Лейкоциты 109 | 18 | 4-9 |
| Палочкоядерные % | 8 | 1 – 6 |
| Сегментоядерные % | 75 | 47 – 72 |
| Лимфоциты % | 17 | 19 – 37 |
| Моноциты % | 4 | 3 – 11 |
| СОЭ мм/час | 17 | менее 15 |
| Эозинофилы% | 1 | 5 |
Заключение: лейкоцитоз до 18 109 , сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ до 17 мм/час.
Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg: Результаты отрицательны
Общий анализ мочи:
количество 200 мл,
цвет желтый,
прозрачность мутная
уд. вес. 1028,
реакция кислая,
белок 0.33 г\л
ацетон (-),
микроскопия осадка : цилиндры (-), эпителий плоский 6-8 в п\з, лейкоциты 6-8 в п\з, амилаза 295, кетоновые тела резко положительны, эритроциты 6-8 в п\з.
При анализе выявлено повышенное количество белка, лейкоцитов, плоского эпителия , кетоновых тел, эритроцитов, плотности, кроме того в моче определяется амилаза–поражение поджелудочной железы.
Биохимический анализ крови
Общий Билирубин 91.9 мкмоль/л (норма 8,5 – 20,5 мкмоль/л)
Мочевина 8.9ммоль/л (1,7- 8,3ммоль/л)
Креатинин 97 мкмоль/л (норма 61-115 мкмоль/л)
АСТ 47 ЕД (норма 0-37 ЕД)
АЛТ 25 ЕД (норма 0-42 ЕД)
Глюкоза 7.4 (норма 3,05 – 5,27 ммоль/л)
Общий белок 71 (норма 65-85 г/л)
При данном анализе выявлено увеличение АСТ - поражение миокарда, общего билирубина, мочевины; глюкозы (сахарный диабет).
ЭКГ:
Ритм правильный, синусовый
ЧСС=100 уд/мин
ЭОС=R1>R2>R3 Savf>Ravf отклонения электрической оси влево
P=0.1 высота 2 мм
PQ=0.16
QRS=0.12
В V5, V6,1, aVL зубец широкий, зазубренный, М – образный
Признаки инфаркта миокарда передней области и верхушки от V1 – V4 R одинаковый. 1, aVL – патологический Q.
Заключение. Синусовая тахикардия, Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, перенесенный инфаркт миокарда в передней области и верхушки.
Рентгенограмма органов брюшной полости
Заключение. Признаки кишечной непроходимости и нарушения целостности полого органа в брюшной полости не выявлено.
УЗИ желчного пузыря и его протоков поджелудочной желези
Желчный пузырь не увеличен. Стенка утолщена.Поджелудочная железа увеличена за счет головки. Парапанкреатическая, параколитическая клетчатка инфильтрирована с прослойками жидкости.
Заключение. ЖКБ. Острый катаральный холецистит. Обострение хронического панкреатита.
Обоснование диагноза.
Острый катаральный холецистит
На основании жалоб: На раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье, которая возникла после физической нагрузки, ничем не купировалась. Боль сопровождалась тошнотой, чувством горечи во рту, многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения, слабостью и ознобом. По объективным данным - правая половина отстает в акте дыхания, при пальпации определяется резкая болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны.
В анамнезе Желчекаменная болезнь от апреля 2010г.
По анализу крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ. По данным УЗИ подтверждается данный диагноз.
Дифференциальный диагноз
С прободной язвой двенадцатиперстной кишки- Боль кинжальная в верхней части живота, часто охватывает весь живот, как и при катаральный холецистит. Но при прободении боль провоцируется погрешностью в диете, увеличением давления в желудке, обострением язвы с некрозом, а не физической нагрузкой , как при катаральном холецистите. Тошнота, рвота с желчью для прободной язвы не характерны. Вынужденное положение на спине с притянутыми ногами к животу, холодный липкий пот, брадикардия, гипотония, урежение пульса, сильное напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Спижарного, притупление перкуторного звука в боковых отделах брюшной полости характерны для прободной язвы. А для Острого катарального холецистита характерны: резкая болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны. На рентгене при прободении язвы определяется серп воздуха по правым куполом диафрагмы, на УЗИ жидкость в брюшной полости, чего нет при остром катаральном холецистите.
Острым панкреатитом
Боли в верхней части живота, как и при остром катаральном холецистите. Но при остром панкреатите боли затем принимают опоясывающий характер и возникают после употреблении алкоголя, жирной пищи, а при остром катаральном холецистите боли иррадиируют в правую лопатку, плечо. Рвота, не приносящая облегчения, возникает и при остром панкреатите и при остром катаральном холецистите. При панкреатите рвота желудочным или дуоденальны содержимым,а при остром катаральном холецистите с примесью желчи. Положительный симптом Воскресенского, Мейо-Робсона, вздутие живота, болещненная пальпация в области поджелудочной железы характерны для острого панкреатита. Резкая болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны- для острого катарального холецистита.
Кишечной непроходимостью
Боли в верхней части живота, как и при остром катаральном холецистите, так и при кишечной непроходимости. Но в последнем случае боли схваткообразные, возникают без видимых причин. А при острый катаральный холецистите больной жалуется на раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье, которая возникла после физической нагрузки. Рвота, не приносящая облегчения, возникает и при кишечной непроходимости и при остром катаральном холецистите. Рвотные массы имеют “фекальный” характер при кишечной непроходимости, а при остром катаральном холецистите - многократная рвота с примесью желчи. Задержка стула и газов, вздутие живота, ассиметрия живота, видимая перистальтика, симптом Валя, Кивуля, Мондора, при перкуссии высокий тимпанит, шум “плеска”, урчание, переливание, бульканье характерны лишь для кишечной непроходимостью.
Инфарктом миокарда (гастралгическая форма)
Боли в верхней части живота, как и при остром катаральном холецистите, так и при инфаркте миокарда. Боль при инфаркте острая, иррадиирует в область сердца, между лопаток. А при острый катаральный холецистите больной жалуется на раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье. При инфаркте положение полусидячее, артериальное давление снижено, больной испуган, чувствует страх смерти, возбужден, одышка, сердцебиение, могут быть перебои в работе сердца, дыхание частое, поверхностное, пульс частый аритмичный. При аускультации 1 тон на верхушке приглушен, там же определяется функциональный систолический шум, патологический 3 и 4 тон. При остром катаральном холецистите лишь слабость, озноб у больного.
По ЭКГ признаки инфаркта миокарда - патологический Qили QS, отклонение сегмента STвыше изолинии. Для инфаркта характерен резорбционно-некротический синдром: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, МБ-КФК, АСТ/АЛТ, ЛДГ1, тропонин, миоглобин, а так же появление С-реактивного белка. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ характерны для острого катарального холецистита.
ЛЕЧЕНИЕ
При подозрении на острый холецистит - госпитализация в хирургический стационар.
При остром катаральном холецистите имеет смысл проведение консервативного лечения. При появлении осложнений показано хирургическое лечение.
1. Режим постельный, после ликвидации боли общий
Миотропные спазмолитики (но-шпа)
Но - шпа уменьшает поступление Ca2+ в гладкомышечные клетки (ингибирует ФДЭ, приводит к накоплению внутриклеточного цАМФ). Снижает тонус гладких мышц внутренних органов и перистальтику кишечника, расширяет кровеносные сосуды. Не влияет на вегетативную нервную систему, не проникает в ЦНС.
R.P.: Nospa 2%-2 ml
D. t. d. N 15 in amp.
S. 3 раза в день в/м
М-холинолитики (плитифиллин)
R.P.: Platifillini 0.2% - 1ml
D. t. d. N 15 inamp.
S. 2 раза в день подкожно
4. Антибактериальная терапия (ампициллин)
Пенициллины (Блок полимеразы и транспептидазы, что препятствует образованию пептидных связей и нарушает поздние этапы синтеза клеточной стенки делящихся микроорганизмов).
R.P.: Ampicillini 0.5 g
D. t. d. N 20 intab.
S. по 0.5 g4 раза в день
5 Дезинтоксикационная терапия:
Препараты связывают токсины, частично их нейтрализуют и выводят с мочой, ликвидируют стаз эритроцитов.
R.P.: Sol. Natrii chloridi 0.9% - 500 ml
Sterilisetur!
D. S. 2 раза в сутки внутривенно капельно
R.P.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml
Sterilisetur!
D. S. 2 раза в сутки внутривенно капельно