Помимо местного фактора высокой сократительной активности миометрия, в генезе боли при дисменорее, как и при любом болевом синдроме, важное значение имеет дисфункция спинальных нейронов и снижение порога болевой чувствительности в результате ослабления тормозных влияний антиноцептивной системы. Повышенная болевая чувствительность может быть обусловлена наследственно, но и длительное существование боли часто само приводит к вторичной декомпенсации антиноцецептивной системы.
У больных с дисменореей наблюдаются нарушения эндокринных и психовегетативных функций, реализующихся структурами лимбико–ретикулярного комплекса. В их основе лежат реакции, связанные с активацией адренергической системы либо с изменением метаболизма серотонина. В свою очередь причиной аномального функционирования адренергических или серотонинергических структур принято считать недостаточность синтеза или рецепции эндорфинов.
Адренергические реакции проявляются в виде головной боли по типу мигрени, тошноты, повышения температуры тела с ознобом, чувства жара, потливости, появления красных пятен на коже груди и шеи, боли в области сердца, тахиаритмии, слабости, головокружения, нарушения работы кишечника, учащенного мочеиспускания. Характерны бледность кожных покровов, акроцианоз, расширение зрачков. Встречаются типичные симпато–адреналовые кризы. Изменения настроения выражаются в повышенной тревожности, навязчивых страхах. Возможно развитие депрессии [16].
Нарушение метаболизма серотонина приводит к усилению нисходящих парасимпатических влияний и иному типу реакции на боль. Приступы болей сопровождаются рвотой, повышением слюноотделения, брадикардией, зябкостью, бледностью кожных покровов, чувством нехватки воздуха. Возможны судороги и обмороки, особенно в душных помещениях. Отмечаются понижение температуры тела и артериального давления, снижение работоспособности, сонливость, сужение зрачков, появление пассивно–оборонительных поведенческих реакций. Нейровегетативные реакции могут иметь смешанные черты, в этих случаях они протекают особенно тяжело.
На формирование дисменореи, безусловно, влияют внешние факторы. Так, курение неблагоприятно отражается на тяжести заболевания даже при минимальном количестве выкуриваемых сигарет. Нездоровый образ жизни, пренебрежение физическими упражнениями повышают риск выраженной дисменореи. Часто появлению болезненных менструаций предшествуют повторные стрессовые ситуации, физическое и психическое перенапряжение, что, вероятно, приводит к срыву адаптационных механизмов на уровне центральной нервной системы и снижению порога болевой чувствительности. Провоцировать появление дисменореи могут оперативные вмешательства, особенно в правой паховой области, вследствие формирования аппендикулярно–генитального синдрома. При психологическом тестировании обнаружено, что девушки с тяжелой дисменореей показывают высокие уровни депрессии и тревожности. Немаловажное значение имеет негативная оценка менструации, особенно если эта оценка высказывается в семье: девочка, знающая о болезненных менструациях живущей рядом взрослой женщины, с большой степенью вероятности будет страдать дисменореей вне зависимости от того, являются ли они кровными родственниками [16, 17].
Таким образом, патогенез боли при первичной дисменорее в своей основе имеет гиперпродукцию простагландинов с возможным нарушением их соотношения. Увеличению секреции простагландинов способствует недостаточность концентрации прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла. Формирование болевого синдрома завершается при участии вегетативной нервной системы, вносящей свой вклад в разнообразие симптоматики сопутствующих жалоб. Дополнительные факторы развития дисменореи в настоящее время активно изучаются.
Как бы ни объясняли различные теории развития дисменореи, всегда необходимо учитывать то, что боль – это интегративная функция, состоящая из таких компонентов, как ощущение, сознание, память, эмоции, вегетативные, поведенческие и другие реакции, в реализации которых участвуют сложные системы женского организма, кора головного мозга, ретикулярная формация, лимбическая система и многие другие. Ввиду этого само восприятие боли у различных женщин может быть различным.
Вторичная дисменорея – результат органической патологии органов малого таза – имеет, тем не менее, много общих патогенетических черт с дисменореей первичной. Прежде всего, следует подчеркнуть, что генез боли и формирование болевого синдрома проходят одинаковый патофизиологический путь вне зависимости от наличия или отсутствия органического субстрата. Наиболее распространенными причинами вторичной дисменореи в хронической тазовой боли являются генитальный эндометриоз и воспалительные заболевания внутренних половых органов. Боль при эндометриозе может носить как циклический, так и ациклический характер, усиливаясь накануне и во время месячных. Характерно повышение интенсивности болей с течением времени. В зависимости от степени вовлечения в патологический процесс соседних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточник) могут наблюдаться запоры, дизурия, диспареуния и другие симптомы. Боли могут иррадиировать в область спины, в крестец, копчик, прямую кишку, промежность. В большинстве исследований не удалось установить взаимосвязь между интенсивностью боли и степенью тяжести эндометриоза. Среди возможных механизмов возникновения болей у пациенток с эндометриозом различной локализации необходимо отметить следующие: местное воспаление, высвобождение химических медиаторов боли, глубокое проникновение имплантатов в ткани с повреждением последних, формирование спаек, фиброзирование, скопление крови в эндометриоидных имплантатах, результатом чего является болезненное натяжение при смещении тканей. Гиперпродукция простагландинов является одним из спутников эндометриоза, что отчасти объясняет циклический характер болей и позволяет провести параллели между этим органическим заболеванием и первичной дисменореей [18].
Хроническое воспаление внутренних половых органов приводит к развитию болевого синдрома, связь с менструациями возможна в случаях рецидивирования воспалительного процесса. В подобных ситуациях боль возникает ближе к концу или вскоре после менструации и сопровождается другими признаками воспаления, в том числе лихорадкой. Не исключено также возникновение предменструальных болей, интенсивность которых снижается с началом менструации. Хронический воспалительный процесс органов малого таза может ассоциироваться с вторичными эндокринными нарушениями, приводящими к гиполютеинизму, повышенной выработкой простагландинов и снижением порога болевой чувствительности в связи с длительным существованием боли. У больных с воспалительным процессом важно оценить происхождение болей с точки зрения «септического» воспаления, имеющего в своей основе инфекционный агент, или «асептического», связанного с нарушением продукции медиаторов воспаления.
Миома матки является причиной вторичной дисменореи в тех случаях, когда она располагается субмукозно или имеет тенденцию к центрипитальному росту. Аналогичный механизм возникновения болей встречается при эндометриальных или эндоцервикальных полипах. Изменения сократительной активности миометрия становятся результатом нарушения его архитектоники и наличия внутри полости дополнительного образования. При этих заболеваниях большой объем менструальной крови как бы рождается, преодолевая сопротивление относительно ригидных стенок шейки матки. Аналогичным образом можно представить генез дисменореи при атрезии канала шейки матки, гиперанте– и ретрофлексии матки.
Одной из редких причин тяжелой дисменореи являются аномалии развития половых органов, при которых нарушается отток менструальной крови. Выраженные боли с первых менструаций возникают при наличии добавочного функционирующего замкнутого рога матки. Диагностические трудности появляются при небольших размерах добавочного рога. Сложным для диагностики считается вариант порока развития, связанный с удвоением матки и влагалища при полной или частичной аплазии одного из влагалищ. Дисменорея в подобных ситуациях нарастает по интенсивности с каждой последующей менструацией, а при дальнейшем прогрессировании заболевания боли сохраняются и в межменструальный период.
Дисменорея может быть обусловлена врожденной недостаточностью сосудистой системы органов малого таза (варикоз тазовых вен). К редким причинам дисменореи относят дефект заднего листка широкой связки матки (синдром Аллена–Мастерса). В генезе боли при дисменорее может лежать появление эндометриоидных или функциональных кист яичника, имеющих циклический характер течения. Таким образом, успех в ведении больных с дисменореей – прежде всего точная диагностика ее причин. В лечении вторичной дисменореи наиболее важным фактором является устранение ее причины.
Методы обследования: клинико–анамнестическое обследование, гинекологическое исследование, анализ крови, мочи, биохимия крови, обследование по тестам функциональной диагностики, консультации смежных специалистов, УЗИ гениталий, органов брюшной полости, гистероскопия (по показаниям), лапароскопия (по показаниям), электроэнцефалография (ЭЭГ), обследование на туберкулез.