Патологическая классификация
pT - Первичная опухоль
pT2 - ограничена органом
pT2a - одной долей
pT2b - обе доли
pT3 - экстрапростатический рост
pT3a - экстрапростатический рост
pT3b - прорастание семенных пузырьков
pT4 - прорастание мочевого пузыря, прямой кишки
*категория рТ1 отсутствует
Группировка по стадиям
Стадия I T1a N0 M0 G1
Стадия II T1a N0 M0 G2, 3-4
T1b N0 M0 любая G
T1c N0 M0 любая G
T1 N0 M0 любая G
T2 N0 M0 любая G
Стадия III T3 N0 M0 любая G
Стадия IVT4 N0 M0 любая G
любая TN1 M0 любая G
любая T любая NM1 любая G
Гистопатологическая дифференцировка
Gx - степень дифференцировки не может быть определена
G1 - высокая степень дифференцировки (лёгкая анаплазия)
G2 - средняя степень дифференцировки (средняя анаплазия)
G3-4 - низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли (выраженная анаплазия)
Симптомокомплекс РПЖ
Симптомокомплекс рака предстательной железы имеет множества различных проявлений тем не менее он связан с двумя основными проявлениями болезни. Во-первых, симптомы обструкции мочевого пузыря ( учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя и т.д.); во-вторых, симптомы болезни вызванные распространением опухоли ( гематурия и боль ). Условно симптомы рака предстательной железы можно разделить на характерные для ограниченного заболевания и для местно-распространённого опухолевого процесса.
Основные симптомы рака предстательной железы (N. Schmeller at al.)
| pTNM | T1N0M0 n=335 | T2N0M0 n=863 | T3/4N0M0 n=1333 | T_N+M0 n=194 | T_N_M1 n=455 | S | возраст |
| Дизурия n=910 | 9,6 | 23,6 | 44,3 | 6,8 | 15,7 | 100 | 71,4 |
| Гематурия n=953 | 7,6 | 22,8 | 49,4 | 7,6 | 12,7 | 100 | 72,2 |
| Костные боли n=524 | 0,0 | 2,6 | 6,9 | 0,9 | 89,7 | 100 | 69,3 |
| Неспецифические синдромы n=880 | 9,2 | 30,8 | 37,1 | 6,8 | 16,7 | 100 | 68,6 |
| Скрининг обследование n=981 | 8,0 | 37,0 | 45,5 | 5,6 | 3,9 | 100 | 67,1 |
| ОЗМ n=667 | 47,4 | 23,7 | 20,3 | 3,3 | 5,9 | 100 | 72,4 |
| Без клинических проявлений n=906 | 11,1 | 28,4 | 42,0 | 7,4 | 11,1 | 100 | 69,2 |
n-rколичество больных по каждой группе жалоб всего больных 3180
Из приведенной таблицы видно , что симптомы обструкции мочевого пузыря при раке предстательной железы встречаются довольно часто. Это связано с тем, что основной контингент больных встречается в возрасте за 60 лет и нередко у них имеется сопутствующая доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Выраженность симптомов обструкции (вялая струя, затрудненное мочеиспускание и т.д.) напрямую связана со степенью сдавления опухолью мочеиспускательного канала. Сама по себе обструкция мочевого пузыря может вызвать и сопутствующую симптоматику - повторяющиеся воспаления мочевых путей, которые могут проявляться также болезненным частым мочеиспусканием. В зависимости от величины сдавления может возникнуть хроническая задержка мочи. Чем больше сдавление, тем выраженее симптомы обструкции.
Симптомы раздражения мочевых путей (учащенное мочеиспускание, невозможность сдержать мочеиспускание), возникают в результате нестабильности самого детрузора в результате обструкции. Все описанные симптомы могут быть вызваны вовлечением в опухолевый процесс тазовых нервов и мочеиспускательного треугольника.
Симптомы ограниченного и местно-распространенного РПЖ.
Симптомы обструкции мочевыводящих путей, как было отмечено выше, встречаются довольно часто и обычно сопровождаются рядом других проявлений болезни. Так, при прорастании опухолью простатической части уретры возникает гематурия и болезненное мочеиспускание. В том же случае, если в опухолевый процесс вовлекается сфинктер мочеиспускательного канала, развивается недержание мочи. В подобной ситуации врачу необходимо дифференцировать недержание мочи из-за хронической задержки и переполнения мочевого пузыря с опухолевым поражением сфинктера. При хронической задержке все симптомы возможно устранить при помощи трансуретральной резекции предстательной железы..
Прорастание опухоли в окружающие ткани может вовлечь и сосудисто-нервный пучок, проходящий вдоль боковой поверхности простаты, что в свою очередь может сказаться на потенции больного. Вовлечение в опухолевый процесс промежуточного или надлобкового нерва чаще всего вызывает боли в промежности. Этот возможный вариант возникновения болей необходимо учитывать, когда речь идет о подозрении на простатит.
Местно-распространенный рак предстательной железы может прорасти в дистальный отдел прямой кишки и сдавить её просвет. В подобных случаях заболевание будет проявляться запорами, тенезмами кровотечениями, выделением слизи из прямой кишки; возможна клиника толстокишечной непроходимости.
Диссеминированный рак предстательной железы.
Появление отдаленных метастазов рака предстательной железы меняет и клиническое проявление болезни.
В странах СНГ до 70% больных раком предстательной железы обращаются к врачу уже в 3-4 стадии заболевания, при наличии метастазов. Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу - это боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно соответствует локализации метастазов, за исключением конечностей, где боли, могут быть проводниковыми из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника. Боли имеют тенденцию постепенно усиливаться. Особенно резкие боли возникают при патологических переломах, например шейки бедра. Метастазы в позвоночнике могут привести к сдавлению спинного мозга, что в свою очередь может вызвать параплегию.
У некоторых больных клинические проявления заболевания определяются метастазами в лимфатические узлы. На первых порах увеличиваются запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, которые по мере роста опухоли вовлекают в процесс окружающие органы и ткани - уретру, мочевой пузырь, мочеточники. Соответственно и клиническое проявление болезни определяется степенью вовлечения перечисленных органов в опухолевое поражение. Например, сдавление или прорастание мочеточников, может вызвать обструкцию мочеточников, что в свою очередь может привести к анурии. Диссеминация опухоли может привести к поражению практически любой группы лимфатических узлов: шейных, паховых, надключичных, подвздошных и т.д. Состояние больного постепенно ухудшается, наступает кахексия, дизурия, кровотечения. В начальных стадиях рак предстательной железы практически клинически не проявляется, и его выявляют обычно случайно(у 5-10 % мужчин), после операции по поводу доброкачественной гиперплазии простаты( трансуретральной резекции простаты, чреспузырной аденомэктомии).
Брахитерапия.
Брахитерапия рака предстательной железы впервые была представлена много лет назад: вначале Pasteu and Degrais в 1910 г. сообщили об использовании радиевых иголок и затем Flocks и соавторами в 1930 г. применили в качестве имплантанта радиоактивное золото. Возрождение брахитерапии (БТ) простаты началось в 1970 г. с развитием технологии ретропубикальной открытой имплантации зерен I-125 в Мемориальном Госпитале Нью-Йорка. Технология появилась как альтернатива радикальной простатэктомии, но затем была забыта до конца 1980 х годов из-за не вполне удовлетворительных клинических результатов.
Основной причиной неудач явилось то, что при открытой ретропубикальной технологии зерна йода располагались мануально вследствие чего не достигалось оптимального распределения дозы в предстательной железе: наряду с зонами чрезмерной активности оставались холодные очаги. Расчет и распределение дозы при начальном использовании метода были довольно приблизительными, так как не использовались компьютерные алгоритмы для точного определения дозы и расположения зерен. Наблюдение за пациентами после ретропубикальной технологии имплантации показало не только болезненность и травматизм в результате наличия очагов повышенной активности, но также и частые рецидивы, о чем с появлением теста на ПСА свидетельствовал его повышенный уровень.
Техника открытого хирургического вмешательства также значительно повышает травматичность процедуры имплантации зерен. Кроме того, даже в тех случаях когда достигались хорошие клинические результаты, было сложно убедиться в правильном расположении зерен. В результате метод брахитерапии рака простаты был на некоторое время забыт.
Новая техника брахитерапии
В 1981 г. Holm and Gammergaard описали технологию трансректального доступа под контролем ультразвука с использованием специального шаблона, который позволяет точно располагать иглы внутри простаты. Это методика впервые была применена для получения биопсии и стало очевидным, что она может использоваться для визуализации положения радиоактивных источников в простате.
Это и послужило основой новой технологии брахитерапии. Процедура включает две стадии.
Первая - использование трансректального УЗИ для определения объема простаты и получения информации с координат шаблона для расчета количества и положения радиоактивных источников, необходимого для достижения равномерной дозы радиации в предстательной железе.
На второй стадии источники вводятся в простату через специальные иглы с использованием шаблонной сетки. Иглы вводятся через кожу промежности закрытым способом.
Общая доза радиации в простате и ее распределение рассчитываются компьютерной программой.
I-125 Rapid Strand
Введение постоянных имплантантов (I-125) является самой распространенной формой БТ. При постоянной имплантации источники остаются в простате и обеспечивают радиацию в течение нескольких недель или месяцев. I-125 имеет период полураспада 60 дней и обычно рекомендованная минимальная периферическая доза составляет 160 Гр на объем, который включает капсулу простаты плюс 2 или 3 мм запаса. Это значит, что 80 Гр доставляется в первые 60 дней и остальное в уменьшающейся дозе в течение следующих 4-6 месяцев.