Учебное пособие для студентов медицинских вузов Оглавление (стр. 28 из 131)

Синаптическое соединение нейронов (в середине — область синапса при большем увеличении). Терминальная бляшка пресинаптического нейрона содержит пузырьки с запасом нейромедиатора и митохондрии, являющиеся энергетическим запасом клетки:

1 — синаптические пузырьки; 2 — синаптическая щель; 3 — пресинаптическая мембрана; 4 — постсинаптическая мембрана; 5 — митохондрии

Синапс. Синапс — область соединения между окончанием аксона одного нейрона и дендритами или телом другого. Каждый нейрон образует до 800—1000 синапсов с другими нервными клетками, плотность контактов в сером веществе мозга составляет более 600 млн. на 1 куб. мм.

Место перехода нервного импульса с одного нейрона на другой называется синаптической щелью, которая с одной стороны ограничена пресинаптической мембраной нейрона, передающего импульс, а с другой — постсинаптической мембраной дендрита или тела другого нейрона, принимающего сигнал. Ширина составляет от 20 до 50 нанометров.

Архитектоника коры головного мозга с учетом доминантного и недоминантного полушарий отчетливо связана с поведением, поэтому диагностика дисфункции позволяет выявлять очаг поражения.

При большинстве функциональных психических расстройств патоморфологические изменения в головном мозге не убедительны, хотя существует описание расширения желудочков мозга при шизофрении, а также нарушение микроструктуры при диссоциативных расстройствах. При органических психических расстройствах патоморфологические данные зависят от нозологии.

Таблица 6. Поведенческие и психологические симптомы корковых поражений

Доля	Функции	Дисфункции
Фронтальная	Реципрокно связана с моторной, сенсорной и эмоциональными областями коры, контроль контрлатеральных движений, речь (доминантное полушарие), критика, абстрактное мышление, память, концентрация, суждения и другие высшие корковые функции	Синдром лобных долей включает неадекватное и необычное поведение, раздражительность и лабильный аффект, недостаточную мотивацию поступков, трудности при сосредоточении, снижение памяти и интеллекта, снижение критики, заострение эгоистических интересов. Плоский и стереотипный юмор, моторная афазия (поражение центра Брока — нижнелобная извилина доминантного полушария). Апрозодия (недоминантное полушарие), контрлатеральная моторная слабость и замедление движений, контрлатеральная апраксия
Височная	Память (особенно область гиппокампа) Сексуальное и агрессивное поведение Понимание речи Интерпретация вкусовых и ольфакторных ощущений	Нарушение памяти (билатеральное) понимания речи, контроля сексуального и агрессивного поведения, афазия Вернике — сенсорная (поражение доминантного полушария), синдром Клювера — Бьюси, апрозодия (поражение недоминантного полушария)
Теменная	Получает и идентифицирует информацию от тактильных рецепторов, обрабатывает визуальные и аудиальные ощущения, праксис	Оба или любое из полушарий: право-левая дезориентация, агнозия пальцев, астереоагнозия. Доминантное полушарие: алексия, аграфия, аномия, идеокинетическая и кинестетическая апраксия, дискалькулия. Недоминантное полушарие: поражение пространственных способностей, анозогнозия, неспособность опознать части тела - аутопагнозия, нарушение праксиса при одевании, конструировании, кинестетическая апраксия, игнорирование левого пространства
Затылочная	Интерпретация визуальных образов, визуальная память	Нарушенная пространственная ориентация, визуальные иллюзии, визуальные галлюцинации, слепота. Псевдодиссоциативные (псевдоистерические) симптомы
Лимбическая система	Регуляция эмоций, памяти	Нарушение эмоций, амнезия, гиперкинетические расстройства, моторная расторможенность
Гипоталамус, гипофиз	Гормональная регуляция инстинктивной деятельности	Патология влечений, температуры, цикла сон — бодрствование
Ретикулярная формация и голубое пятно	Цикл сон — бодрствование, уровень аверсии и аттракции	Нарушение цикла сон — бодрствование, повышение уровня тревоги и страха

5.3. Нейрофизиология.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

ЭЭГ — показана при проведении дифференциальной диагностики между психическими расстройствами органического происхождения и психиатрическими синдромами, уточнении места расстройства при фокальных нарушениях головного мозга.

ЭЭГ обычно назначают больным с первичным психотическим эпизодом или больным с указанием в анамнезе на черепно-мозговую травму, пароксизмально возникающие психические нарушения со стереотипно повторяющейся симптоматикой, неврологические расстройства (нарушения сознания, нейроинфекции, осложнения в перинатальном периоде, судорожные приступы, сосудистые мозговые кризы).

Информативность ЭЭГ ограничена при ЭСТ и применении психотропных средств, которые влияют на результаты ЭЭГ, затрудняя ее расшифровку. Нормальная картина ЭЭГ не обязательно означает отсутствие органического заболевания или эпилепсии.

Пароксизмальная активность при выборочном проведении ЭЭГ может не возникать даже при имеющемся эпилептическом очаге, в этих случаях целесообразно проведение ЭЭГ в состоянии депривации сна или 24-часовой мониторинг. У психически больных отмечается повышенная чувствительность к различным методам стимуляции при проведении ЭЭГ, таким как депривация сна, провокация световыми стимулами гипервентиляции.

Реоэнцефалография (РЭГ)

РЭГ показана для исключения сосудистых поражений мозга. В динамике РЭГ волны различают начало (1), крутой подъем (2), вершину (3), позднюю систолическую волну (4), инцизуру (5), дикторический зубец (6). Фазы 1—4 составляют систолическую фазу, а 5— 6—1 — диастолическую. Сглаженность волн на уровне 2—4 и 5—1 указывает на нарушение кровоснабжения в соответствующем полушарии. Более точные сведения о состоянии сосудов мозга можно получить только на основе допплерографии.

Эхоскопия

Эхоскопия используется только для оценки смещения срединных структур мозга при подозрении на опухоль или атрофический процесс, а также для выявления расширения желудочков мозга.

Компьютерная томография (КТ)

Рекомендуется для исключения возможных органических изменений центральной нервной системы, которые могут лежать в основе психического расстройства или видоизменять его. Она проводится в следующих случаях:

— при первичном эпизоде психотического расстройства в возрасте после 40 лет,

— появления патологических движений,

— делирия или состояния слабоумия неясной этиологии,

— продолжительного кататонического состояния,

— нервной анорексии.

Абсолютные показания:

— наличие очаговой симптоматики и/или морфологических повреждений, обнаруживаемых при неконтрастном исследовании,

— больным, у которых в анамнезе есть указания на черепно-мозговую травму, субарахноидальную гематому.

У больных шизофренией на КТ отмечается:

— реверсивная церебральная асимметрия и корковая атрофия,

— мозжечковая атрофия, расширение третьего желудочка и высокий показатель соотношения объема желудочков к объему мозга у больных с длительным течением,

— наблюдается также обратная зависимость между расширением желудочков и качеством реакции на проводимое лечение нейролептиками.

Магнитно-резонансное исследование (МРТ)

МРТ использует магнитное поле для определения частоты резонанса составляющих химического элемента в различных тканях тела.

Большое значение имеет данное исследование в диагностике первичных атрофических деменций (Альцгеймера, Пика).

Преимущества МРТ перед КТ — изображение во всех плоскостях, включая сагиттальную, венечную, дополнительно к поперечному срезу; более высокая разрешающая способность при изображении структуры ткани; лучшее различение белого и серого вещества мозга; повреждения при демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз) видны более четко; отличное изображение гипофизарной области и задней черепной ямки.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Обеспечивает изображение функционального состояния мозга и является особенно многообещающим методом при исследовании нейротрансмиттерных систем. Вещество, излучающее позитроны (флуорин-18, карбон-14) включается в биологическое соединение (например, Д-глюкозу), которое затем вводится внутривенно, затем картируется распределение этого вещества в разных отделах мозга. С помощью этого метода изучены:

— уменьшение префронтального метаболизма при шизофрении,

— увеличение уровня метаболизма в базальных ганглиях и орбитальных зонах коры лобных долей у больных обсессивно-компульсивными расстройствами,

— блокада нейролептиками D2 рецепторов у больных шизофренией.

5.4. Лабораторные исследования.

5.4.1. Нейромедиаторные системы.

В синапсах происходят процессы передачи нервных импульсов с помощью нейромедиаторов (нейрогормонов), накапливающихся в синаптических пузырьках, высвобождающихся при нейрональной передаче в синаптическую щель и присоединяющихся к специфическим рецепторам постсинаптической мембраны (то есть к таким участкам, к которым они «подходят, как ключ к замку»). В результате изменения проницаемости постсинаптической мембраны сигнал передается с одного нейрона на другой. Медиаторы могут блокировать передачу нервных сигналов на уровне синапса, уменьшая возбудимость постсинаптического нейрона. Дезактивация нейромедиатора проходит двумя способами: ферментацией (разрушением ферментами) и обратным поглощением в пресинаптическое окончание. Это приводит к восстановлению их запаса в пузырьках к моменту прихода следующего импульса.