Экспансивно (маниакально)-параноидные приступы могут манифестировать с экспансивного или маниакального аффекта, уменьшения продолжительности сна и безудержного веселья и сопровождаются идеями величия (экспансивной парафренией), идеями гипнотического, психоэнергетического или аппаратного воздействия на мысли, поведение, чувства и побуждения. На высоте психоза возможны онейроидные включения космического содержания, магический бред и изменение темпа течения времени. Выход из психоза может сопровождаться гипоманией.
При смешанных состояниях отмечаются колебания аффекта от гипоманиакального и маниакального до депрессивного с амбивалентным (манихейским) бредом, в содержание которого вплетены борьба сил добра и зла с соответствующими позитивными и негативными слуховыми галлюцинациями, которые носят противоречивый и взаимоисключающий характер. Смешанные состояния также могут характеризоваться чередованием депрессивно-параноидных и экспансивно-параноидных расстройств по типу психозов счастья-страха.
Продолжительность психоза не менее 2 недель. В интермиссии обычно признаки эмоционально-волевого дефекта отсутствуют, но после острого психоза некоторое время могут сохраняться либо шизофренические, либо аффективные симптомы.
Клинический пример: Пациентка М., 27 лет. Впервые заболела после родов. Снизилось настроение, стала считать, что ее не заберут из роддома, что нечто страшное случилось с ребенком. Возникали мысли о смерти, не могла спать и отказывалась от еды. Испытывала чувство вины. После выписки из роддома внезапно настроение изменилось, решила, что является следующим воплощением царицы Зои. Требовала по отношению к себе исключительных почестей. Рисовала генеалогию, доказывающую подобную генетическую связь. Ее ребенок фактически является наследником Императора, не подпускала к нему никого. Фон настроения был гипоманиакальным с экспансивным оттенком. Бралась за множество дел, но быстро истощалась. После терапии нейролептиками в сочетании с литием состояние полностью нормализовалось. Однако через два года вновь стала печальной и заторможенной. Плакала и жаловалась на неудачную жизнь, испытывала чувство вины за то, что плохо смотрит за сыном. Тоска иногда внезапно сопровождалась тревогой с моторный беспокойством. Это состояние внезапно перешло в противоположное. После чтения книги из истории Франции решила, что она на самом деле Жозефина и возлюбленная Наполеона. Разрезав занавески, сшила себе хитон, в котором выходила на прогулку. Речь была ускоренной, с тематическими соскальзываниями. После купирования состояния периодические гипомании следуют весной и осенью.
Диагностика
Основана на выявлении симптомов шизофрении и аффективных расстройств, при этом продолжительность аффективных расстройств больше, чем свойственных для шизофрении. При этом возможны следующие варианты:
1. Заболевание начинается с измененного аффекта, который сопровождает продуктивные симптомы шизофрении и завершается вместе с ними.
2. Заболевание начинается с измененного аффекта и симптомов шизофрении, после завершения которых продолжает фиксироваться измененный аффект.
3. Заболевание начинается с измененного аффекта, который сопровождает продуктивные симптомы шизофрении, после завершения которых продолжает фиксироваться измененный аффект.
Дифференциальная диагностика
Заболевание следует дифференцировать с шизофренией, постшизофренической депрессией и органическими — шизофреноподобными состояниями. Для шизофрении характерны сочетания продуктивных и негативных расстройств, последние обычно не отмечаются при шизоаффективных нарушениях. При шизофрении продолжительность измененного аффекта меньше, чем продуктивных расстройств, иначе говоря, такие аффективные состояния отмечаются лишь на высоте психоза. При постшизофренической депрессии клиника депрессии атипична, а в анамнезе отмечался типичный шизофренический психоз. Органические состояния можно дифференцировать на основании данных параклинических, неврологических и нейропсихологических исследований.
Терапия
В лечении разделяются лечение приступа и профилактическая терапия последующих приступов. При лечении депрессивно-параноидного приступа применяют нейролептики и трициклические, тетрациклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, вельбутрин, мапротилин). При лечении экспансивно-параноидных состояний нейролептики (иногда бета-блокаторы) и литий или карбамазепин. Профилактическая терапия основана на применении поддерживающих доз карбоната лития (контемнола, литинола, литобида) в дозах до 400— 500 мг или карбамазепина в дозах до 200 мг, иногда препаратов вальпроевой кислоты. При депрессивно-параноидных эпизодах применяется также ЭСТ.
Для данного типа характерны критерии шизоаффективного расстройства на маниакальном или экспансивно-маниакальном фоне.
Критерии шизоаффективного расстройства на депрессивном фоне.
Критерии шизоаффективного расстройства и смешанного биполярного аффективного расстройства.
К указанной группе относятся психозы, которые не соответствуют критериям шизофрении, шизоаффективных и аффективных расстройств. В частности, к ней относятся редкие случаи хронических функциональных галлюцинаторных психозов. Галлюцинации при таких психозах протекают на фоне полной критики, однако при объективных исследованиях не удается найти им (органического) очагового обоснования.
Клинический пример: Пациент Р., 56 лет. По специальности инженер, доцент университета. Высоко ценится на работе за исключительное трудолюбие. Эмоционально адекватен и синтонен, имеет большую и дружную семью. После защиты диссертации в возрасте 30 лет стал испытывать постоянные слуховые псевдогаллюцинации, которые продолжаются ежедневно уже более 25 лет. Это голоса мужчины и женщины, которые обсуждают друг с другом бытовые проблемы вполне мирным тоном. Они бывают громче и тише, но исчезают только тогда, когда он, отвлекаясь, занимается размышлениями, читает или фиксируется на содержании лекции студентам. Когда Р. отдыхает — голоса усиливаются, поэтому он вовсе отказался от отпусков, а просыпаясь обязательно читает книгу, так как в ином случае голоса появляются сразу, как только он открывает глаза. Р. никому не рассказывал о голосах и сам боролся с ними, но с годами он заметил, что по мере ухудшения памяти голоса стали сильнее. Полное обследование, включая ЭЭГ, КТ и ЯМР, не выявило никакой патологии, неврологические знаки также отсутствуют. При приеме нейролептиков, антиконвульсантов и транквилизаторов голоса только усиливаются, так как возникает «заторможенность, исключающая собственные мысли, а именно они и тормозят голоса».
Разделение аффекта и настроения обусловлено тем, что под аффектом понимается яркое выражение эмоций, которое находит отражение в поведении, под настроением понимается сумма эмоций за определенный промежуток времени, которая часто, но не всегда проявляется в поведении и может успешно скрываться. К кругу аффективных расстройств наряду с маниями и депрессиями, реккурентными, биполярными и хроническими аффективными расстройствами относятся такие синдромы, как сезонное изменение веса, вечерняя тяга к углеводам, предменструальные синдромы, часть подростковой агрессивности, а также «северная депрессия», возникающая у мигрантов на северные широты в период полярной зимы. Эти синдромы пока не включены в классификацию.
Этиология и патогенез
Эмоция проявляется в поведении, например в мимике, позе, жесте, особенностях социальных коммуникаций, мышлении и субъективно описывается в структуре переживания. Когда над ней утрачивается контроль, она достигает степени аффекта и может привести к аутодеструкции (суицид, самоповреждение) или деструкции (агрессия). Аффективные расстройства (биполярные, реккурентные, дистимические) имеют несколько звеньев этиологии и патогенеза:
1. Генетическими причинами заболеваний может быть аномальный ген в 11 хромосоме, хотя существуют теории генетического разнообразия аффективных расстройств. Предполагается существование доминантной, рецессивной и полигенной форм расстройств.
2. Биохимической причиной является нарушение активности обмена нейротрансмиттеров, их число снижается при депрессиях (серотонин) и повышается при маниях, а также катехоламинов, дефицит которых отмечается при депрессиях.
3. Нейроэндокринные причины выражаются в нарушении ритмики функционирования гипоталамо-гипофизарной, лимбической системы и эпифиза, что отражается на ритме выброса релизинговых гормонов и мелатонина. Эти процессы связаны с фотонами дневного света. Это косвенно влияет на целостную ритмику организма, в частности, на ритм сна/бодрствования, сексуальной активности, еды. Эти ритмы систематически нарушаются при аффективных расстройствах.
4. Теории утраты социальных контактов включают когнитивную, психоаналитическую интерпретации. Когнитивная интерпретация основана на изучении фиксации депрессогенных схем типа: плохое настроение — я не могу ничего поделать — моя энергия падает — я бесполезен — настроение снижается. Эта схема отражается на личностном и социальном уровне. Стилистика депрессивного мышления предполагает отсутствие плана будущего. Психоаналитические концепции объясняют депрессию регрессией на нарциссизм и формированием ненависти к себе, нарцистические элементы обнаруживаются в самопрезентации и эксгибиционизме, также при маниях.