Сучасна гігієнічна діагностика включає у себе
- гігієнічну діагностику стану навколишнього середовища;
- діагностику стану здоров`я популяції, її окремих підгруп, включаючи надчутливі підгрупи, а також окремих людей;
- комплексну гігієнічну діагностику об`єктивного, безперечного зв`язку між рівнями впливу різноманітних факторів та станом здоров`я людини, встановлення внеску факторів середовища в етіологію порушень стану здоров`я популяції, різноманітних її підгруп та окремих осіб.
При проведенні гігієнічної діагностики використовується великий арсенал різноманітних (демографічних, статистичних, етіологічних, клінічних, експериментальних та ін.) методів дослідження. Одним із найважливіших елементів методології гігієнічної діагностики є оцінка ризику несприятливого впливу факторів навколишнього середовища на здоров`я людини.
Ризик – ймовірність розвитку ефекту у людини або групи людей, що підпали під дію певного шкідливого фактора. Визначення такої ймовірності у специфічних умовах експозиції називається „оцінкою ризику для здоров`я людини”.
Оцінка ризику здійснюється у відповідності до міжнародно визнаної методології, що передбачає виділення таких етапів дослідження:
1 Ідентифікація небезпеки (шкідливості): які фактори, при яких рівнях та шляхах впливу, з яких середовищ можуть викликати несприятливі наслідки для здоров`я людини, наскільки правдоподібна та підтверджена асоціація між фактором та захворюванням. На цьому етапі визначаються конкретні проблеми та пріоритетні завдання, а також намічаються шляхи їх вирішення.
2 Оцінка експозиції (характеристика джерел забруднення, маршрутів руху забруднюючих речовин від джерела до людини, шляхи та місце впливу, рівні експозиції та ін.) Метою цього етапу є визначення доз та експозицій, що діяли у минулому, діють зараз або тих, які, ймовірно, будуть діяти надалі, встановлення рівнів експозиції для популяції у цілому та її окремих субпопуляцій, включаючи надчутливі групи.
3 Встановлення залежності „доза-відповідь” – виявлення зв`язку між станом здоров`я (наприклад, часткою осіб, у яких розвинулась певна хвороба (наприклад, частка осіб, у яких розвинулося певне захворювання) та рівнями експозиції. Даний аналіз проводиться окремо для канцерогенів та речовин, що не мають канцерогенної дії.
4 Характеристика ризику – аналіз усіх отриманих даних, розрахунків ризику для популяції та її окремих підгруп, порівняння ризиків з допустимими (прийнятними) рівнями, порівняльна оцінка та ранжування різних ризиків за їх статистичною, медико-біологічною та соціальною значущістю. Мета цього етапу – встановлення пріоритетів та тих ризиків, які необхідно запобігнуті або зменшити до прийнятного на даному етапі рівня.
Після завершення оцінки ризику всі отримані дані та рекомендації передаються органам, що відповідають за ризик, які із врахуванням економічних, політичних, соціальних та інших мотивів розробляють методи попередження або зниження ризику, встановлюють за необхідності динамічний контроль за рівнями ризиків, експозицій та станом здоров`я населення. Цей розділ методології оцінки ризику називається «управління ризиком».
На кожному етапі оцінки ризику проводиться аналіз невизначеностей – ретельне вивчення всіх факторів, що здатні викривити результати аналізу (наприклад, недостатність або неточність вихідних даних, наукові припущення та ін.), а також оцінка тієї впевненості, з якою можливо (чи неможливо) формулювати висновки про доцільність використання отриманих оцінок для управління ризиком.
Важливий етап методології оцінки ризику – це так зване оповіщення про ризик (поширення інформації про ризик), тобто відкрите обговорення усіх отриманих результатів, широке оповіщення про ризики, що існують, їх джерела та попереджувальні заходи на індивідуальному, регіональному та державному рівнях.
Ряд ознак дозволяє лікарю запідозрити екологічну обумовленість порушень стану здоров`я населення. Причинно-наслідкові зв`язки захворювання та експозиції хімічних речовин часто більш важкі для розпізнавання та розуміння, ніж аналогічні взаємозв`язки інфекційних захворювань або харчових токсикоінфекцій та інтоксикацій. Перш ніж аналізувати екологічну обумовленість захворювання, лікар повинен виключити інфекційну або харчову природу порушень стану здоров`я, що спостерігаються.
Найбільш характерні ознаки екологічної, зокрема хімічної природи захворювання:
- раптовий спалах нового захворювання. Часто такі спалахи на початку розслідування трактуються як інфекційні, і лише після ретельного клінічного та епідеміологічного аналізу можна виявити як справжню причину дію хімічних речовин;
- патогномічні (специфічні) симптоми. На практиці ця ознака трапляється не досить часто, оскільки специфічні ознаки інтоксикації в основному проявляються при відносно високих рівнях дії. Наприклад, типова для отруєнь свинцем тріада (свинцева смуга на яснах, «свинцевий колорит», свинцева коліка) зараз практично не спостерігається у осіб, що контактували з даним елементом. Набагато більше діагностичне значення має певне поєднання неспецифічних симптомів;
- комбінація неспецифічних ознак, симптомів, даних лабораторних досліджень, що не властива відомим хворобам;
- відсутність контактних шляхів передачі, що властиві для інфекційних захворювань. У ряді випадків у механізмі виникнення неінфекційних захворювань суттєву роль можуть відігравати псевдоконтактні шляхи впливу. Наприклад, у осіб, що мешкають в одній квартирі з працівниками азбестових виробництв, дуже високий рівень розвитку пухлин легень та плеври, що обумовлено дією азбестових частинок, які переносяться разом із забрудненим спецодягом;
- загальне джерело дії в усіх потерпілих, зв`язок захворювань з наявністю хімічних речовин в одному з об`єктів навколишнього середовища;
- встановлення залежності доза – відповідь: збільшення ймовірності розвитку захворювання та/або зростання його тяжкості зі збільшенням дози;
- утворення кластерів (згустків) кількості захворювань, тих, що зазвичай відносно рідко трапляються у популяції. Прикладом кластера може бути збільшення поширення захворювань нирок у людей, що проживають поблизу м. Льєжа. Дослідження ґрунту виявили зв`язок цих захворювань із забрудненням його кадмієм;
- характерне географічне розподілення випадків захворювання. Географічна локалізованість характерна, наприклад, практично для усіх ендемічних захворювань;
- розподіл постраждалих за віком, статтю, соціально-економічним статусом, професією та іншими ознаками. Наприклад, найбільш чутливими до захворювань є діти, особи похилого віку, хворі з тією чи іншою паталогією;
- виявлення підгруп з підвищеним ризиком захворюваності. Захворюваність у таких підгрупах часто може свідчити про патогенні особливості фактора, що впливає;
- часовий зв`язок між захворюванням та дією фактора. Необхідно брати до уваги можливість латентного періоду, що складає від декількох тижнів (трикрезилфосфат – паралічі, динітрофенол – катаракта) до декількох десятків років (діоксини – злоякісні новоутворення);
- зв`язок захворювань з певними подіями: відкриття нового виробництва або початок випуску (використання) нових речовин, захоронення промислових відходів, зміна раціону харчування і т.ін.;
- біологічна правдоподібність змін, що спостерігаються, підтверджуються результатами про патогенез захворювання, результатами досліджень на лабораторних тваринах;
- виявлення у крові потерпілих досліджуваної хімічної речовини або її метаболіту;
- ефективність заходів втручання ( специфічних профілактичних та лікувальних).
Кожна з перелічених вище ознак окремо від інших не є визначальною, і лише їх сукупність дозволяє підозрювати етиологічну роль факторів навколишнього середовища.
Співвідношенні дії факторів навколишнього середовища та порушень стану здоров`я може бути різним. Найбільш проста для аналізу ситуація, коли сам фактор дії необхідний та достатній для виникнення захворювання (наприклад, укус людини хворою собакою – ризик розвитку сказу). У подібних ситуаціях фоновий, що вивчається, рівень захворюваності дорівноє нулю.
Вплив може бути також необхідним, але недостатнім для розвитку захворювання. Наприклад, згідно із сучасними уявленнями механізм хімічного канцерогенезу включає в себе кілька поступових стадій: ініціація (первинне ураження клітини), промоція (перетворення ініційованих клітин на пухлинні), прогресія (злоякісний ріст та метастазування ) Якщо хімічна речовина має лише промоторні або ініціюючі властивості, то її дії недостатньо для розвитку раку.
Іншим варіантом причинно-наслідкових взаємозв`язків є випадок, коли дія достатня, але не обов`язкова для розвитку захворювання. Наприклад, дія бензолу здатна викликати розвиток лейкозу, але лейкоз може виникнути і без дії цієї речовини.
Для розвитку так званих екологічно обумовлених захворювань впливу фактора навколишнього середовища недостатньо та не обов`язково. Як вже відмічалось, більшість неінфекційних захворювань мають складну етіологію, ризик їх розвитку залежить від великої кількості різноманітних факторів. Складність аналізу у подібних ситуаціях обумовлена тим, що в популяції і без фактора навколишнього середовища, що вивчається, відмічається певний і нерідко відносно високий фоновий рівень захворюваності, пов`язаний з іншими відомими чи невідомими причинами.
Популяційна гігієнічна діагностика використовується для оцінки стану екології на різноманітних територіях та виявлення ризику для здоров`я, пов`язаного з певними шкідливими підприємствами та іншими джерелами забруднення навколишнього середовища. Під сприятливим станом екології розуміється відсутність антропогенних джерел несприятливих впливів на навколишнє природне середовище та здоров`я людини та природних, але аномальних для даного регіону природно-кліматичних, біогеохімічних та інших явищ. Залежно від інтенсивності впливу факторів навколишнього середовища на здоров`я населення виділяють зони надзвичайної екологічної ситуації та зони екологічногї бездії. Екологічний стан території оцінюють за комплексом медико-демографічних показників. До цих показників належать перинатальна смертність, смертність немовлят (у віці до 1 року) та дитяча (у віці 1-4 років) смертність, частота природжених пороків розвитку, спонтанних викиднів, структура захворюваності дітей та дорослих та ін.