1. Анамнез, то есть сведения со слов пациента или его близких, например история заболевания или текущие симптомы;
2. Данные обследования пациента, проведенного врачом;
3. Дифференциальный диагноз, поставленный врачом;
4. План лечения пациента.
Некоторая информация (например история заболевания, обычно заполняемая врачом) могут быть получены другими способами, например с помощью вопросника, из беседы пациента с медсестрой или путем диалога пациента с компьютером. Однако в одном из исследований было показано, что данные об истории заболевания, собранные с помощью вопросников или через медсестер, были гораздо менее продуктивны для установления диагноза, нежели аналогичные данные, собранные врачами. Следовательно, нельзя быть уверенными, что данные эквивалентного вида, полученные разными способами, будут содержать эквивалентную информацию.
Записи врачей могут вводиться с помощью одного из трех способов: операторского ввода рукописных или надиктованных записей, ввода данных из заполненных врачами формализованных бланков либо непосредственного ввода данных самими врачами. Операторский ввод записей особенно уместен, если учреждение уже вложило средства в диктофонную технологию, поскольку в этом случае стоимость набора текста уже входит в затраты учреждения. Если при диктовке врачи следуют определенным стандартам изложения, то оператор может вводить данные в умеренно структрурированном виде. Например, если врач диктует свою информацию, используя стандартный порядок (анамнез болезни, анамнез жизни, данные обследования и план лечения), то оператор может вводить каждую часть диктовки в отдельное поле экранной формы, изображаемой ему на дисплее.
Второй метод предполагает, что врачи записывают информацию о визите пациента на формализованных бланках, с которых затем данные вводятся (и, возможно, кодируются) вспомогательным персоналом. В настоящее время это один из самых успешных подходов.
Третьей альтернативой является ввод данных непосредственно врачами, используя видеотерминалы (дисплеи). В ряде больниц врачи сами вводят лекарственные назначения и заказы на лабораторные тесты. Непосредственный ввод заказов наиболее легко принимается хирургами, поскольку они могут создать небольшое число стандартных шаблонов заказов, пригодных для большинства своих пациентов, и вводить эти заказы с помощью нажатия нескольких клавиш, что обеспечивает значительное ускорение по сравнением с ручным оформлением. Терапевты и семейные врачи, которые лечат пациентов с гораздо большим разнообразием клинических проблем, менее склонны к непосредственному вводу, поскольку для ввода данных требуется больше времени, а процедура ввода требует умения набирать на клавиатуре, чему многие врачи не хотят учиться. Непосредственный ввод анамнеза, результатов осмотра и дневников еще менее приемлем для врачей, нежели ввод заказов, поскольку связан с продолжительным диалогом, необходимым для ввода этих данных в компьютер. Сопротивление непосредственному вводу данных в компьютер ослабевало с появлением рабочих станций на микрокомпьютерах, дисплеев с высокой разрешающей способностью, манипуляторов типа мыши и трекбола, а также речевого ввода. Последний способ ввода является наиболее многообещающим, поскольку врачи уже знакомы с технологией диктовки информации о пациентах и нередко предпочитают ее всем другим. Уже существуют коммерчески доступные системы, позволяющие записать речь рентгенолога, диктующего свое заключение, и воспроизвести ее по телефону любому медицинскому работнику, которому это заключение может понадобиться быстро. Если компьютер обеспечивает ввод речи, то врачи могут кодировать наиболее часто встречающиеся предложения с помощью выбора из меню, а затем вводить остальную информацию, просто диктуя ее в компьютер. Распознавание речи компьютером является еще более многообещающим, поскольку оно может позволить компьютеру “понимать” устные команды и преобразовывать их в соответствующие коды или текст. Однако первые эксперименты по распознаванию речи, проведенные в клинических условиях, не привели к успеху из-за слишком высокого процента ошибок распознавания. Более поздние системы оказались более успешными. Система Курцвейля достигла надежности распознавания 95%, но при этом она еще не может обеспечить распознавание слитной речи. Кроме того, ее пользователи при диктовке своих текстов должны ограничиваться заранее заданным словарем.
4.5 Альтернативные варианты изображения информации
Структура рукописных документов очень проста: они разбиваются на страницы. Если те же самые данные требуется представить в другом виде, их приходится записывать повторно - такова общая практика. Врачи записывают план лекарственных назначений в дневник истории болезни, а затем то же самое пишут на бланках рецептов. Лаборанты вписывают результаты анализов в бланки заказов, а врачи затем повторяют отдельные результаты в своих записях, диаграммах, выписных эпикризах. Можно привести много других примеров дублирования записи медицинской информации.
В отличие от этого данные, однажды попавшие в компьютер, могут быть представлены во множестве документов без повторного ввода. Кроме того, хранящиеся в компьютере данные могут быть представлены в новом виде, еще не использовавшемся в ручных системах.
4.6 Бумажные документы и видеотерминалы
Видеотерминал имеет много достоинств. Он позволяет изображать данные почти мгновенно, в то время как принтеру на печатание одной страницы могут потребоваться секунды и даже минуты. Изображение динамически меняется в ответ на реакцию пользователей при просмотре информации. Кроме того, терминалы работают тихо и не нуждаются в расходуемых материалах - бумаге и красящей ленте.
Несмотря на все разговоры о “безбумажной технологии”, бумага также имеет определенные достоинства. Современные недорогие принтеры могут напечатать на одном листе бумаги в четыре раза больше данных, чем их помещается на экране стандартного видеотерминала с 24 строками и 80 колонками. Кроме того, способности шрифтовых выделений, обеспечиваемых принтерами, намного превосходят возможности сопоставимых по цене видеотерминалов. Люди могут без труда носить бумажные документы в карманах, делать на них пометки и пользоваться ими без специальной подготовки. Кроме того, человек читает текст бумажного документа на 25% быстрее и воспринимает его на 10% точнее, чем тот же самый текст на экране видеотерминала.
Графические видеотерминалы с большими экранами, имеющими высокую разрешающую способность, увеличивают преимущество этой технологии перед бумажной и ускоряют приближение дней, когда скоросшиватели и их содержимое станут анахронизмом. Сомнительно, однако, чтобы бумага была вовсе изгнана из кабинетов врачей; даже в условиях полной автоматизации врачи могут предпочитать иметь бумажные копии фрагментов истории болезни для специфических целей.
4.7 Компьютерные версии ручных отчетов
Автоматизированные системы ведения истории болезни обеспечивают вывод большинства отчетов, используемых при ручной технологии; примерами могут служить дневник визита, направления на консультации и медицинские заключения.
В отчетах о течении заболевания данные организованы в соответствии со временем их сбора, и тем самым акцент делается на изменение состояния пациента с течением времени. Например, отчет, используемый для контроля за состоянием пациента, выполняющего программу избавления от избыточного веса, должен содержать значения веса, артериального давления, толщины кожных складок, а также другую информацию, которая должна регистрироваться при каждом визите пациента. Фрайс отметил, что врачи могут найти информацию в отчете о течении заболевания в четыре раза быстрее, чем в обычной истории болезни. Автоматизированные системы ведения истории болезни могут выводить большую часть, если не всю историю болезни. в форме отчетов о течении заболевания. Программы вывода отчетов о течении заболевания могут позволять выбор устройства вывода (надо ли печатать отчет или достаточно вывести его на экран терминала?), или ориентации (какие именно значения надо включать и как их сортировать и группировать?), а также временного периода (каков временной интервал между наблюдениями?).
Последний параметр требует комментариев. Если пациент находится в блоке интенсивной терапии (БИТ), то регистрация изменений его состояния через каждую минуту может представлять определенный интерес. Врачу амбулаторного учреждения достаточно знать, как менялось состояние его пациентов с интервалами в недели или даже месяцы. Для удобства человека, анализирующего отчет о течении заболевания, масштаб времени должен быть выбран соответствующим интенсивности терапии. Следовательно, в отчете о 2-летнем курсе лечения пациента с эмфиземой легкого, предназначенном для лечащего врача амбулаторного учреждения, не надо указывать все 25 групп значений концентрации газов в его крови, зарегистрированные в течение одной госпитализации, поскольку они могут затруднить анализ долгосрочных тенденций.
Когда в одном отчете о течении заболевания представлено большое число результатов осмотров, то приходится делать выбор между представлением их в виде большой матрицы или в виде нескольких подматриц. Одна большая матрица имеет то преимущество, что с ее помощью легче сопоставлять значения параметров состояния пациента на каждую дату, но при этом становится труднее сравнивать изменение результатов анализов, заказываемых не очень часто. Кроме того, такой отчет будет содержать много пустых мест. Поэтому обычно бывает лучше разбивать большую матрицу отчета о течении заболевания на несколько меньших матриц.