Основное значение при формировании ожирения имеет, повышенное образование жира. Его источником является продукты, богатые жирами (масло, сметана, сливки, сало), а также углеводами (сахар, мучное, сдобное и др.) Развитию ожирения способствует привычка к обильному питанию, которая постепенно закрепляется. Но более первичное и основное значение имеет неполноценность центров гипоталамуса, регулирующих аппетит. На основании мировой статистики в 60-80% случаев причиной ожирения является переедание. Наиболее вредными привычками, приводящими к ожирению, являются переедание, редкие приемы пищи, еда на ночь, злоупотребление сладкой пищи, специями, соленой пищей, употребление алкоголя.
Различают две главные формы ожирения: экзогенную, в основе которой лежит обильный прием пищи при пассивном образе жизни и эндогенную, в основе которой лежат нарушения функции эндокринных желез.
Среди эндокринных форм ожирения различают: тиреогенное ожирение (недостаточность функции щитовидной железы), гипофизарное ожирение, связанное с нарушением функции придатков мозга, характеризуется преимущественным отложением жира в области живота и бедер, гипогенитальное ожирение - у женщин при нарушениях функции яичников и гипоинсулярное ожирение при диабете.
Недостаточно активный образ жизни и ограниченная подвижность способствуют развитию застойных явлений (расширение вен на ногах, геморрой и др.) и ослаблению мышечной системы [3,5].
Запоры, метеоризм, сонливость часто является следствием ожирения. Нарушения обмена веществ, в частности холестерина способствует образованию камней в желчном пузыре и желчных токах. У лиц с ожирением даже при отсутствии камней в желчном пузыре и протоках имеется склонность к развито холецистита холантита. Ожирение часто сочетается с гипертонической болезнью или симптоматической гипертоническими заболеваниями системы пищеварения. Больные также часто жалуются на одышку, сердцебиение, боли в области сердца, а также на плохое самочувствие, пониженную трудоспособность, быструю утомляемость, плохой сон и другие. У указанной категории больных имеет место снижение жизненной емкости летних, коэффициента утилизации кислорода, возрастание минутного объема легочной вентиляции и частоты дыхания. При общем ожирении понижается деятельность всех экстракардиальных факторов кровообращения (сокращение скелетной мускулатуры, движения в суставах, подвижность грудной клетки и диафрагмы и др.), что затрудняет работу сердца и ведет к развитию легочно-сердечной недостаточности.
Существенными факторами, вызывающими функциональную недостаточность миокарда при ожирении, является атрофия и гипофункция скелетной мускулатуры. В результате этого сердечно-сосудистая система выходит из-под регулируемого влияния двигательного анализатора. Этому, в частности, способствует и снижение тонуса скелетной мускулатуры, играющего важную роль в регуляции кровообращения. В данном случае имеет место - типичная патология моторно-висцеральных рефлексов. Нарушение сердечно-сосудистой системы усугубляется снижением содержания мышечных метаболитов, регулирующих деятельность сердца и сосудов, а также жировой инфильтрацией сосудистой стенки и интерстициальной ткани сердца, жировыми отложениями в области эпикарта, листков перикарда, смещением сердца вследствие высокого стояния диафрагмы. При ожирении снижается уровень деятельности основных функциональных систем организма, а это в значительной мере сказывается на обменных процессах. Причем, четко выражена тенденция доминирования липо-синтетических реакций над липолитическими, что сопровождается повышенным отложением жира и увеличением массы тела. При ожирении нарушается липидный обмен: возрастает количество липопротеидов, триглицеридов и холестерина. Содержание последнего тесно связано со степенью ожирения. Уровень его у больных с III-IV степенью ожирения возрастает почти в 2,5 раза, что способствует резкому прогрессированию атеросклероза [22,36,39].
1.2. Лечение ожирения.
Цель лечений ожирения — нормализация избыточной массы тела. Основным патогенетическим средством в достижении этой цели является диетотерапия, в частности диета с пониженным содержанием жиров и углеводов, богатая белками и сбалансированная по содержанию витаминов и микроэлементов. Кроме того, снижающими избыточную массу тела средствами могут быть анорексигенные и мочегонные лекарственные средства, гормоны щитовидной железы, препараты жиромобилизующего действия и нормализующие жировой обмен, физиотерапевтические методы лечения, режим повышенной двигательной активности, психотерапия и др. Немаловажное значение при этом имеет воспитание культуры питания
При проведении лечебных мероприятий не следует стремиться к большой потере массы тела в течение короткого времени. Ежемесячная потеря 3-5 кг в амбулаторных условиях - это уже успех. Абсолютными показаниями к лечению больных с избыточной массой тела являются обменные и висцеральные осложнения, вызванные ожирением, относительными - головная боль, общая слабость, одышка, нарушение сна, быстрая утомляемость, прогрессирование заболевания, интеллектуальная лень.
Противопоказанием является наличие туберкулеза, хронической недостаточности почек, психических заболеваний [5,7,21].
Прежде чем приступить к лечению ожирения, у больного необходимо выяснить характер его питания, установить количество потребляемых углеводов, белков, жиров, частоту и регулярность приема пищи. При проведении лечения не следует назначать большое количество медикаментов; оно должно быть комплексным, и проводиться с соблюдением диеты с пониженной энергетической ценностью и повышенным расходом энергии.
При назначении диеты каждый отдельный случай следует рассматривать индивидуально, учитывая при этом степень ожирения, наличие осложнений сопутствующих заболеваний, возраст и пол больного, характер выполняемой им работы и др.
При лечении диетой с пониженной энергетической ценностью прием пищи должен осуществляться 5-6 раз в сутки с равномерным распределением энергии. Это значительно снижает отложение жира, тренирует ферментную систему, нормализует секрецию инсулина β-клетками панкреатических островков, снижает аппетит и способствует преодолению чувства голода.
Суточное потребление соли не должно превышать 5-7 г, так как пониженное употребление соли способствует снижению аппетита и увеличению диуреза.
Прием жидкости не должен превышать 5-6 стаканов в сутки. Из питания исключаются возбуждающие аппетит блюда и пищевые продукты: перец, хрен, лук, горчица, уксус, алкоголь, крепкие мясные и рыбные бульоны; инсулиногенные вещества: сахар, мед, а также пищевые продукты их содержащие: торты, пирожные, мороженое, конфеты, варенье и др. Запрещается употреблять виноград, изюм, сладкие сорта груш, бананы.
Для создания ощущения сытости рекомендуется употреблять пищевые продукты пониженной энергетической ценности, богатые клетчаткой (капуста, огурцы, помидоры, яблоки, сливы, ягоды, лимоны, свекла, морковь, нежирные сорта мяса и рыбы, молоко, творог и др.) [21,36,38].
С целью усиления сниженной при ожирении активности .липолитических ферментов жировой ткани в диете должно быть предусмотрено потребление растительных жиров. Ограничивается в диете потребление хлеба, крупяных и макаронных изделий, картофеля, жиров.
При диете с пониженной энергетической ценностью необходимо назначать готовые формы витаминов - ретинола и эргокальциферола. Энергетическая ценность потребляемых пищевых продуктов у людей с нормальной массой тела должна соответствовать расходуемой энергии. В среднем при легкой физической работе суточные энерготраты составляют 11300-12560 кДж (2700-3000 ккал); при работе - средней тяжести - 13400-14650 кДж (3200-3500 ккал); при тяжелой работе - 17600-188000 кДж (4200-4500 ккал). Больным ожирением, у которых имеется дисбаланс между потребляемой энергией и расходуемой, следует ограничить потребление пищевых продуктов с высокой энергетической ценностью. Уменьшение объема потребляемой пищи производится за счет пищевых продуктов, богатых углеводами (мучные изделия, картофель, крупа, сахар, мед). Необходимость ограничения углеводов вызвана тем, то они являются источником образования и отложения жира.
Содержание белков в диете должно быть достаточным и составлять 1,3-1,6 г на 1 кг массы тела в сутки. Больным следует больше потреблять творога, молочнокислых продуктов, мяса и рыбы (нежирные сорта), яиц.
Диета с пониженной энергетической ценностью чаще применяется при длительном лечении ожирения, как правило, в амбулаторных условиях. Лечение продолжают до тех пор, пока не достигнут должной массы тела. После этого диета постепенно расширяется (за счет углеводов и жиров), до уровня, при котором масса тела будет оставаться стабильной в пределах, соответствующих рекомендуемым и установленных врачом.
Применяя только жесткое ограничение в питании, можно достигнуть заметных результатов в снижении веса, но при отсутствии мышечной активности потеря жировых отложений приводит к ослаблению организма, дряблости и сморщенности тканей. Лица, добившиеся снижения веса односторонним методом, жалуются обычно на общую слабость, вялость, быструю утомляемость и скованность движений, неприятные ощущения в области сердца при ускоренной ходьбе, физических нагрузках и, нередко, становится еще более ослабленными, чем до лечения. Длительная гиподинамия приводит к снижению общей физической работоспособности, максимальной легочной вентиляции, переносимости глюкозы, усилению сердечной деятельности в состоянии покоя, уменьшению объема циркулирующей крови, повышению выведения с мочой кальция (деминерализация костной ткани), азота (распад мышечного белка), нарушению различных адаптационных физиологических реакций, секреции и ритма секреций целого ряда гормонов и др. [21,36,39].