В течении ОБ различают 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и выздоровление. Ожоговый шок возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 15—20% поверхности тела. Продолжительность его — до 2 суток. В этот период возможны острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной системы, почек, печени, от которых погибают до 20% пострадавших. Ожоговая токсемия развивается после выхода пострадавшего из состояния ожогового шока. На первое место выходят явления интоксикации (отравления) организма продуктами распада некроти-зированных тканей, а также поступающими в кровь токсинами бактерий, которые интенсивно размножаются на омертвевших тканях.
Основным клиническим проявлением этого периода является лихорадка, когда температура поднимается до 39°С и более. При этом наблюдаются изменения деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, атония кишечника), центральной нервной системы (спутанность сознания, бред, гал-
174
люцинации, возбуждение). Частым осложнением ОБ является пневмония, особенно при ожогах в области груди, спины и живота, когда существенно снижается экскурсия грудной клетки. Продолжительность периода ожоговой токсемии — от 2 до 14 дней. При легких поражениях тканей, а также при удачной пластической операции больной начинает выздоравливать; глубокие поражения или неблагоприятный исход операции (лоскут не прижился) могут вызвать ожоговую септикотоксемию, и наступает третий период ОБ.
Ожоговая септикотоксемия сопровождается развитием воспаления и нагноения в ожоговой ране, потерей значительного количества белка. Общее состояние больных тяжелое: вялость, потеря веса, отсутствие аппетита; нередко — воспаление легких и воспалительные очаги в различных органах и тканях (абсцессы, флегмоны). Нарушается функция желудочно-кишечного тракта (атония, язва, кровотечение). Вынужденное обездвиженное положение больного сопровождается возникновением пролежней, развитием контрактур крупных суставов, атрофией мышц, образованием стягивающих рубцов. Тяжелым осложнением этого периода может быть развитие ожогового истощения — кахексии, когда сопротивляемость резко падает и больной может погибнуть от сепсиса. Продолжительность этого периода — от 1,5 месяца до 1 года. Применяется интенсивное консервативное и оперативное лечение.
Четвертый период ОБ — период выздоровления. Начинаясь с момента заживления глубоких ожоговых ран при успешном оперативном восстановлении кожного покрова, оно продолжается 2—4 месяца.
При образовании стягивающих рубцов на коже в дальнейшем применяются пластические операции.
Методика ЛФК при ожогах. ЛФК показана всем больным независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения. Противопоказаниями для ЛФК являются: ожоговый шок; тяжелое общее состояние больного (например сепсис); тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких); опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); подозрение на скрытые кровотечения.
175
Задачи ЛФК в стадиях острой токсемии и септикотоксе-мии: 1) нормализация деятельности ЦНС, ССС и дыхательной системы; 2) профилактика осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника); 3) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях; 4) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела; 5) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц, стягивающих рубцов). Различная локализация ожога, неодинаковые глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ОБ не позволяет использовать в клинике какие-либо типовые комплексы лечебной гимнастики. Однако существуют общие положения при применении ЛГ при ОБ.
На начальных этапах развития ОБ особое внимание необходимо уделить положению больного в постели (лечение положением). Сначала сам пострадавший принимает позу, которая уменьшает болевые ощущения, но при этом создается, как правило, порочное и невыгодное для функционального лечения положение (приведение руки к туловищу, сгибание в крупных суставах и т.п.), так как постепенно оно закрепляется и контрактура по мере заживления ран и развития рубцевания превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную. Так, например, ожоги в области плеча часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе, поэтому с первых дней после ожога плечу придают положение максимального отведения. При ожогах кисти после выполнения упражнений на разведение пальцев необходима последующая их укладка.
Особую роль в профилактике развития контрактуры играют специальные упражнения. Они могут выполняться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, в наклонных плоскостях, с использованием гамачков для подвешивания конечностей и т.д. Если выполнение динамических специальных упражнений невозможно, применяются статические и идеомоторные. Раннее и систематическое выполнение специальных упражнений способствует заживлению ожоговых ран, предупреждает развитие контрактур и мышечных атрофии. Для профилактики часто встречающегося при ОБ осложнения — пневмонии — обязательно выполнение статических и динами-
176
ческих дыхательных упражнений. В зависимости от локализации ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмаль-ному или грудному типу дыхания. В зависимости от состояния больного на всех этапах ожоговой болезни применяют различной интенсивности общеразвивающие упражнения для непораженных мышечных групп конечностей и туловища. Хороший эффект у ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Выполнение упражнений в теплой ванне (36—38° С) позволяет использовать небольшую силу атрофированных мышц и тем способствовать профилактике различных видов контрактур.
Если больному делают операцию по пересадке кожи, то, как при всех оперативных вмешательствах, существуют пред-и послеоперационные периоды. Задачи ЛФК в предоперационном периоде: снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией; улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем; улучшение кровообращения в пораженном и донорском сегменте тела; обучение грудному типу дыхания при необходимости вынужденного положения тела на животе после операции. Применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога). Задачи послеоперационного периода: 1) профилактика послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника); 2) улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы; 3) активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей для ускорения заживления; 4) профилактика тугоподвижности суставов и атрофии мышц.
После операции в занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения и несложные общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей. Физические упражнения начинают выполнять в суставах неповрежденной конечности, постепенно вовлекая суставы, кожные поверхности которых обожжены. Однако движение в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6—7-й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные трансплантаты. В зоне операции после 6—7-го дня движения должны быть вначале только пассивные или активные, требующие
177
небольшой амплитуды и усилия. При образовании спаечного процесса допустимы растягивающие упражнения, а после полного формирования рубцов — и механотерапия. В эти сроки рекомендуется широко использовать и трудотерапию.
Успешное приживление кожных аутотрансплантатов определяет начало следующей стадии ОБ — периода выздоровления. Ведущую роль в комплексном лечении на этой стадии занимает ЛФК. Функциональное лечение будет способствовать восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и кар-диореспираторной системы. Занятия ЛФК проводятся в форме утренней и лечебной гимнастики, самостоятельных занятий, гимнастики в воде. Применяются механо- и трудотерапия, элементы спорта, подвижные игры.
Исходом ОБ может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае ЛФК должна быть направлена на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.
Физиотерапия при ожогах. При термических ожогах в начальный период физические методы лечения назначают для обезболивания и предупреждения инфицирования ожоговой раны. В поздние сроки физические факторы применяют для ускорения отделения некротических тканей и стимулирования образования грануляций и эпителия, улучшения приживления кожных трансплантатов, предупреждения образования рубцов и контрактур.
При ожогах I—II степени применяется УФО пораженного участка с захватом здоровой кожи: сегментарной зоны (поясничной — при ожоге нижней конечности, воротниковой или межлопаточной — при ожоге верхних конечностей). Для обезболивания применяют диадинамические токи. При открытом способе лечения ожога больному назначают местные электросветовые ванны в течение 2—3 ч в сутки, дробно, проводят аэроионизацию отрицательно заряженными ионами. Ожоги пальцев кисти, стопы или суставов лечат, используя парафино-мас-ляную повязку (1 часть витаминизированного рыбйего жира и 3 части парафина). После кожной пластики во время перевязок проводят УФО в области трансплантатов.