Противопоказания ЛГ: легочное кровотечение; сердечно-сосудистая недостаточность III стадии; повышение температуры до 38—39 °С, не обусловленное скоплением мокроты.
При наличии мокроты ЛГ начинают с упражнений, способствующих выведению мокрэты: применяют постуральный дренаж; дренирующие упражнения и их сочетание (см. разд. 4). При выделении большого количества мокроты больным рекомендуют выполнять упражгения, дренирующие бронхи, до 8— 10 раз в день: утром до завтрака в течение 20—25 мин, через 2 ч после завтрака, обеда, каждый час до ужина и за час перед
374
сном. С уменьшением количества мокроты у больного снизится и интоксикация, а значит, улучшатся самочувствие, аппетит, сон и можно будет приступить к выполнению упражнений, направленных на активацию резервных возможностей кардио-респираторной системы, формирование компенсаций, увеличению подвижности диафрагмы и силы дыхательной мускулатуры. Применяются дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения в локализованном дыхании, упражнения для всех мышечных групп, игровые, ходьба по ровной местности и лестнице.
Для решения этих вопросов В.А. Силуянова (1998) предлагает следующие упражнения:
1. В исходном положении сидя на стуле или лежа на кушетке
развести руки в стороны (глубокий вдох), поочередно под
тягивая к грудной клетке ноги, согнутые в колене (выдох).
В конце выдоха — покашливание и отхаркивание мокроты.
Из этого же положения после глубокого вдоха сделать мед
ленный выдох, руками надавливая на нижние и средние
отделы грудной клетки.
2. Сидя на стуле после глубокого вдоха на форсированном
выдохе резко наклонить туловище вправо (влево) с подня
той вверх рукой. Это упражнение активизирует межребер
ные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, трени
рует форсированное дыхание.
3. Из того же положения после глубокого вдоха наклонить
туловище вперед, на медленном выдохе, покашливая, дос
тать руками пальцы вытянутых ног. При этом высоко под
нимается диафрагма, максимальный наклон туловища обес
печивает дренирование бронхов, а покашливание в конце
выдоха способствует выведению мокроты.
4. Для увеличения подвижности диафрагмы, повышения то
нуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры
при выполнении описанных выше упражнений вводят отя
гощение в виде мешочка с песком (1,5 — 2 кг), гантелей,
медицинболов, булав и т.д.
5.Для улучшения вентиляции преимущественно здорового
легкого пациента укладывают на больной бок на жесткий
375
валик, чтобы ограничить подвижность грудной клетки с больной стороны. Поднимая руку вверх, больной делает глубокий вдох, на медленном выдохе подтягивая к грудной клетке ногу, согнутую в колене. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку — рукой, за счет чего выдох получается максимальным. 6. На боковой поверхности грудной клетки больного мешочек с песком (1,5—2 кг). Сидя, поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. На выдохе, опуская руку на грудную клетку, медленно выдохнуть.
Методика ЛФК в послеоперационном периоде. Хирургические вмешательства на грудной клетке связаны с большой трав-матизацией тканей, так как при ее вскрытии хирург рассекает различные группы мышц, производит резекцию ребер, манипулирует вблизи рецептивных полей (корень легкого, средостение, аорта), удаляет легкое или его часть. Все это приводит к раздражению большого количества нервных окончаний и вызывает сильные боли после прекращения действия наркоза. Боли, угнетение дыхательного центра при наркозе, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи нарушают функцию дыхания, оно становится частым, поверхностным, снижается экскурсия грудной клетки. Отсутствие глубокого дыхания, выключение из газообмена доли или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма.
В области плечевого сустава формируется болевая контрактура из-за повреждения во время операции мышц груди и верхнего плечевого пояса. Как и при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости (см. разд. 6.2), вследствие наркоза, длительного постельного режима могут возникнуть такие осложнения, как пневмония, ателектаз легкого, тромбозы, эмболии, атония кишечника, возможно также образование межплевральных спаек. Степень выраженности всех симптомов определяется объемом резекции легких и общим состоянием здоровья пациента.
376
Исходя из вышеизложенного, задачами ЛФК в ранний послеоперационный период являются: профилактика осложнений (пневмония, тромбоз, эмболия, атония кишечника); активация резервных возможностей оставшейся доли легкого; нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы; профилактика межплевральных спаек; профилактика тугоподвижности в плечевом суставе. В раннем послеоперационном периоде применяют постельный (1—3 сутки) и палатный (4—7 суток) двигательные режимы, смена которых зависит от объема оперативного вмешательства и состояния больного. Лечебную гимнастику назначают через 2—4 ч после операции. В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. Чтобы сделать откашливание менее болезненным, методист фиксирует руками область послеоперационного шва. В занятие ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения (преимущественно в первые дни — диафрагмальный тип дыхания); для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы — упражнения для дистальных отделов конечности. Для предупреждения развития тугоподвижности плечевого сустава уже на 2-й день добавляют активные движения рук в плечевых суставах.
Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4—5 раз в день ложиться на здоровый бок, надувать резиновые игрушки, баллоны. Очень эффективен массаж спины и грудной клетки (легкое поглаживание, вибрация, поколачивание), что способствует отхождению мокроты, повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание и вибрацию проводят на вдохе и в момент покашливания. Со 2—3-го дня больному разрешают поворачиваться на больную сторону для активизации дыхания в здоровом легком, подтягивать ноги к животу (поочередно), «ходить» в постели.
При отсутствии осложнений на 4—5-й день больной выполняет упражнения сидя на стуле, а на 6—7-е сутки встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий в зависимости от времени после операции от 5 до 20 мин. Занятия индивидуальные или малогрупповые. Задачи ЛФК в поздний послеоперационный период (режим: палатный, свободный):
377
улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой дыхательной системы; стимуляция трофических процессов; восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе; укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей; адаптация к физическим нагрузкам. Помимо упражнений раннего послеоперационного периода в занятия включают упражнения на координацию, грудной тип дыхания; общеразвивающие упражнения без и с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки. Больному можно передвигаться в пределах отделения, спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы.
Занятия проводят в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методом в течение 20 мин.
Задачи ЛФК в отдаленный послеоперационный период: повышение функциональных возможностей различных систем организма; адаптация к трудовой деятельности. В занятиях Л Г увеличивают время, количество и сложность упражнений. Применяется дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой, морские купания (температура воды не ниже 20 °С). Рекомендуют подвижные и спортивные игры по упрощенным правилам (волейбол, настольный теннис, бадминтон).
Нарушенные функции обычно восстанавливаются через 6— 8 месяцев.
6.2. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ________
Хирургические вмешательства на органах брюшной полости применяются при ранениях, повреждениях и заболеваниях кишечника, желудка, печени, поджелудочной железы, селезенки, дефектах брюшной стенки.
До 50% всех хирургических вмешательств в отделениях абдоминальной хирургии являются операции, выполняемые по поводу острого аппендицита (ОА) — острого воспалительного заболевания червеобразного отростка слепой кишки. По степени патоморфологических изменений в отростке различают: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный ап-
378
пендицит. Лечение больных оперативное, заключается в удалении отростка (аппендэктомии). Обычно делают косой разрез длиной в 5—7 см в правой подвздошной области.
Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря; чаще развивается на фоне желчнокаменной болезни. Операция заключается в удалении желчного пузыря — холецистэктомии. Разрез делается в правом подреберье с пересечением прямой и косой мышц живота.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительно неподдающаяся консервативному лечению болезнь, а также осложненная язва (кровотечение, рубцовые изменения, прободение стенки, перерождение в опухоль) подлежат оперативному лечению — ушиванию, удалению части или всего желудка. Операционный разрез обычно делают от мечевидного отростка до пупка.