При мозговых инсультах, вызванных тромбозом или спазмом сосудов, клинические симптомы нарушения мозгового кровообращения развиваются медленно, без потери сознания. При повреждении периферического двигательного нейрона развивается периферический вялый паралич, который характеризуется резким снижением мышечного тонуса (атонией), полным выпадением рефлексов (арефлексией) и атрофией парализованных мышц. При вялом параличе отсутствуют не только произвольные, но и рефлекторные движения. Вялый паралич без расстройств чувствительности свидетельствует о поражении клеток переднего рога спинного мозга, а с нарушением чувствительности — о повреждении периферического нерва. Поражение как периферического двигательного нейрона, так и пирамидного пути может быть неполным, и тогда у больного отмечается не паралич мышц, а их слабость или парез. Парез мышц одной конечности называется монопарезом, двух — па-рапарезом, четырех — тетрапарезом, при половинном поражении тела — гемипарезом.
При поражении спинного мозга по его поперечнику (воспаление, травма, опухоль) выше шейного утолщения у больного
389
отмечается спастический паралич всех 4 конечностей —спастическая тетраплегия. Если у больных отмечается спастическая параплегия нижних конечностей, то можно предполагать, что очаг поражения находится в грудных отделах спинного мозга. Если очаг на уровне шейного утолщения, чаще наблюдается вялый паралич, или парез, рук и спастический паралич, или парез, ног. Очаг поражения в поясничном отделе обусловливает вялый паралич нижних конечностей с расстройством функций тазовых органов. Различные поражения спинного мозга наряду с параличами мышц ведут к нарушениям и расстройствам чувствительности разной степени: полному отсутствию чувствительности — анестезия, пониженная — гипостезия, повышенная — гиперстезия. При повышенной чувствительности часто отмечаются боли: в иннервационной зоне нерва — невралгия, боль опоясывающего характера или идущая вдоль конечности — корешковая боль, каузалгия — жгучая боль.
Нарушение проприоцептивной (глубокой или мышечно-су-ставной) чувствительности ведет к тому, что произвольные движения теряют точность, наступают расстройства координации и порядка движений — атаксия.
У больного с нарушением мозжечковых связей наблюдается атактическая мозжечковая походка, при которой он широко расставляет ноги и его шатает из стороны в сторону. В тяжелых случаях больные не в состоянии не только ходить, но и стоять и сидеть. К мозжечковым симптомам относится и своеобразное изменение речи. Больной говорит как бы по слогам, его речь скандирована. При кровоизлиянии в мозг часто наблюдается тотальная афазия, когда больной не понимает разговорной речи, не может говорить, читать и писать.
Как при нарушениях мозгового кровообращения, так и особенно при повреждениях спинного мозга, когда у больного пара-, тетра-, или гемиплегия имеет характер вялых параличей с полным отсутствием всех рефлексов, быстро развивается «твердый отек». Кожа становится напряженной, глянцевой, имеет восковидный оттенок. Быстро развиваются пролежни в области крестца и пяток, нарушается функция тазовых органов, которая проявляется или недержанием естественных отправлений, или (реже) их задержкой.
390
7.2. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПРИ ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ
Согласно международной классификации сосудистые поражения головного мозга делятся на начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульты. Причиной начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга являются атеросклероз, гипертензия, вазомоторные дистонии. В основе заболевания —церебральный атеросклероз. Поражение нервной системы не имеет четкой определенной симптоматики. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) являются предвестнихами инсульта. Заболевание протекает по типу общемозгового криза или очаговых нарушений в определенном сосудистом бассейне. Инсульты — самая тяжелая форма сосудистых нарушений мозга, при них наиболее выражены двигательные расстройства. Различают кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт) и ишемический инсульт.
Причиной ишемического инсульта, как правило, бывает атеросклероз сосудов головного мозга. Закупорка сосудов происходит за счет облитерации их стенок отложениями холестерина или за счет тромба. При тромбозе ишемия мозга может развиваться остроинсультообразно, мало чем отличаясь от кровоизлияния в мозг. Кровоизлияние в мозг, в отличие от постепенной облитерации сосудов отложениями холестерина или растущим тромбом, происходит внезапно и сопровождается потерей сознания. Как правило, кровоизлияние в мозг является следствием артериальной гипертонии.
Полное выздоровление после ишемического инсульта из-за наступающего распада лишенного питания мозгового вещества наблюдается редко, особенно если очаг размягчения обширен. При этом могут быть поражены не только нервные клетки, но и проводящие пути. В острый период нарушения мозгового кровообращения состояние больного обьлно тяжелое и сопровождается расстройством сознания, сердечной деятельности и дыхания. В зависимости от области мозга с нарушенным кровообращением могут возникать двигательные, чувствительные или речевые расстройства. В парализованных конечностях в первые дни отмечается снижение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса. Затем развивается стойкая гипер-
391
тония с порочной позой Вернике—Манна: рука обычно согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пронирована, пальцы сжаты в кулак. На нижней конечности, наоборот, больше напряжены мышцы-разгибатели, за счет чего парализованная нога как бы становится несколько длиннее здоровой. Чтобы при ходьбе не задевать пол, больной, не имея силы приподнимать ногу кверху, как бы «косит» ею, т.е., отводя в сторону, описывает стопой по земле полукруг: это типичная гемиплегическая походка.
В парализованных конечностях отмечается ряд вазомотор-но-трофических расстройств: похолодание, цианоз, отечность, артропатия с резкой болезненностью в суставах, что ведет к развитию контрактур. Весьма тяжелы случаи заболевания с обширным очагом размягчения мозга. Часто такие больные не поднимаются с кровати, особенно если у них развивается ранняя сгибательная (флексорная) контрактура в парализованной ноге, к сожалению, слабо поддающаяся лечебному воздействию. При обширных размягчениях левого полушария стойко держится и тотальная афазия.
В период постинсультных состояний у больных могут отмечаться изменения со стороны психики. Прогностически наиболее опасны массивные кровоизлияния в мозг. Причиной кровоизлияния в мозг могут быть также различные травмы головы.
7.2.1. Система поэтапной реабилитации больных с церебро-васкулярной патологией
Реабилитация больных при инсульте осуществляется по 4 этапам.
Восстановительное лечение на I этапе Работа, направленная на восстановление пострадавших функций у больных с нарушением мозгового кровообращения, требует больших усилий как от специалистов по реабилитации, так и от самого больного. В комплексе восстановительной терапии важное место занимает лечебная физкультура, при ее назначении следует применять строго дозированные усилия, не допускать утомления больного, нагрузку увеличивать постепенно. Задачи лечебной физкультуры на этом этапе: повышение общего тонуса организма; выработка активных движений путем растормаживания и активной стимуляции временно бездействующих нервных
392
центров; предупреждение патологических состояний: стойких двигательных расстройств, контрактур и анкилозов; борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезиями; профилактика осложнений в связи с вынужденной гиподинамией; выявление и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц конечностей; восстановление и компенсация двигательных навыков.
При построении программы восстановительного лечения необходимо учитывать характер и степень тяжести инсульта, состояние сердечно-сосудистой системы.
В процессе реабилитации применяют лечение положением, лечебный массаж и пассивные упражнения, активные упражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьшения синкинезий — непроизвольных содружественных движений, упражнения по самообслуживанию.
Правильное положение парализованных конечностей при постельном режиме больного, а также проведение пассивных движений имеет важное значение для восстановления двигательных функций. Лечение положением обычно начинают проводить на 2—3-й день после мозгового инсульта. Длительность лечения положением в среднем 2,5 ч, но зависит от субъективных ощущений больного. Болевые ощущения и повышение спастичности служат сигналом к прекращению лечения положением. Варианты для руки в положении больного лежа: рука за голову, рука отведена в сторону под прямым углом, рука вдоль туловища. Во всех случаях предплечье супинировано, кисть выпрямлена, пальцы выпрямлены или слегка согнуты в среднем физиологическом положении, большой палец в положении оппозиции. При лечении положением для ноги: бедро выпрямлено, ротация его (кнаружи или внутрь) устранена, колено согнуто под углом 5—10° (небольшой валик под коленом), стопа обязательно в упоре под углом не более 90° (лучше — 80°), опора под пальцы. Используют также пляжную позу: здоровая нога согнута в колене и опирается на пятку, больная нога ротирована кнаружи, колено согнуто под прямым углом, стопа наружной частью лежит на колене здоровой ноги. Это положение приводит к постепенному понижению тонуса приводящих мышц бедра.