При вертикальном положении больного рука укладывается на специальную поддерживающую повязку — косынку или сши-
393
тый для этого специальный «лифчик». Предплечье полностью супинировано, кисти, пальцы расположены так же, как при горизонтальном положении больного. Для ноги используютсщ ортопедические приспособления (лонгеты, повязки, обувь). ,:
Упражнения в перемене положения предусматривают стимулирование процессов восстановления, подготовку больного к изменениям положения лежа в положение сидя, а затем — стоя. Перемену положений необходимо осуществлять через 15— 20 мин, чередуя сгибательное и разгибательное положения суставов.
В целях предупреждения контрактур, деформаций и суставных болей уже в первый день занятий проводят массаж и пассивные упражнения. Пассивные упражнения следует начинать с проксимальных отделов, постепенно включая в работу дистальные отделы конечностей. Они проводятся в медленном темпе с возможно более полной амплитудой и не должны сопровождаться резкой болью или нарастанием тонуса. Необходимо добиваться максимального расслабления спастических мышечных групп, большое значение имеет оптимальная скорость выполнения этих движений (достаточно быстрая, но не вызывающая спастики) и однонаправленность движений, т. е выполнение их строго в одной плоскости. Соблюдение этих правил необходимо для постепенного воссоздания у больного адекватной проприоцептивной информации в паретичных конечностях в целях дальнейшего обеспечения активных двигательных актов. Недопустимы резкие пассивные движения в момент растяжения спастически сокращенных мышц, так как они могут вызвать ответное рефлекторное сокращение мышц.
При спастических гипертониях особое внимание уделяют следующим пассивным движениям: сгибанию и наружной ротации плеча, разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и пальцев, отведению и противопоставлению большого пальца руки, сгибанию и ротации бедра, сгибанию голени (при разогнутом бедре); тыльному сгибанию и пронации стопы, все это лежа на спине и животе (сгибание голени при фиксации таза) и на боку (разгибание бедра, ротация плеча и т.д.). Позднее больному разрешают сидеть, выполняя пассивные движения для плечевого пояса. Все пассивные движения чередуют со специальным избирательным массажем расслабляющего характера в области спастичных групп мышц и тонизирую-
394
щего, укрепляющего характера для мышц с низким тонусом и ослабленных. Пассивные движения заканчиваются лечением положением, приступая в дальнейшем к полупассивным и активным движениям.
Вслед за этим последовательно добавляются активные движения вначале здоровой конечностью, затем — паретичной (с посторонней помощью) или упражнения с посылкой импульсов самим больным при отсутствии активных движений. Применяемые в первом восстановительном периоде активные упражнения в основном повторяют пассивные и осуществляются либо с посторонней помощью, либо в облегченных условиях. В дальнейшем рекомендуется включать в работу мышцы паретичных конечностей в различных режимах работы (преодолевающий, статический, уступающий, а также с различной степенью напряжения мышц).
Постепенно и неуклонно надо переходить к задаче по повышению мышечной силы паретичных мышц. Они могут быть одновременно спазмированными, а их укрепление с помощью упражнений не только не усиливает эту спастику, но, наоборот, способствует ее снижению. Многократные повторения движений с преодолением сопротивления, в различных плоскостях и направлениях, в двух и более суставах — вот оснэвные виды упражнений для развития силы. При появлении признаков повышения тонуса в спастических группах мышц необходимо снизить число повторений упражнений и степень мышечного напряжения. Не рекомендуется в этот период применять упражнения с ручными эспандерами, теннисными мячами, т. е способствующие гипертонусу сгибателей кисти и пальцев.
Важны следующие методические правила при восстановлении силы: 1) вначале упражнения на увеличение силы мышц проводятся в диапазоне малых амплитуд, а затем амплитуда увеличивается вплоть до полной, физиологической; 2) после упражнений на повышение силы паретичных мышц должны следовать упражнения в их растяжении с увеличением физиологической длины мышц; 3) при выполнении сочетанных движений в двух и более суставах не должны возникать порочные содружественные движения; 4) при выполнении упражнений дыхание должно быть равномерным, особенно нужно следить за этим в момент наивысшего напряжения, чтобы исключить задержки дыхания, а также натуживание.
395
Предупреждение и устранение порочных синергии и син-кинезий. При спастических парезах наблюдается симптом тройного укорочения (одновременное сгибание бедра, голени и стопы), сгибание локтя и приведение плеча — при сгибании кисти или пальцев; ротация бедра кнаружи, выпрямление колена и подошвенное сгибание стопы при ходьбе (ходьба «косца»). Это далеко не полный перечень основных патологических содружественных движений. Предупреждение этих порочных содружественных движений заключается: а) в правильном предупредительном лечении положением; б) обучении больного принципам и навыкам дозированного и дифференцированного напряжения отдельных мышц или мышечных групп, начиная с минимальных напряжений, что препятствует появлению синергии; в) в обучении больного контролю за возможным появлением содружественных напряжений и движений в определенных мышцах. Для этого необходимо: 1) сознательное подавление импульсов в мышечных синкинетичес-ких группах; 2) ортопедическая фиксация одного или двух суставов, в которых наиболее выражены содружественные движения (лонгетой или эластическими бинтами); 3) активное расслабление синергичных мышц; 4) противосодруже-ственные упражнения и движения. При этом следует соблюдать принцип малых амплитуд.
При переводе больного в положение стоя необходимо проверить опорную функцию паретичной ноги путем переноса тяжести тела с одной стороны на другую, после чего изолированно для каждой группы мышц выполняются специальные упражнения, рассчитанные на укрепление ослабленных и растягивание спастических мышц. Если больной удовлетворительно выполняет изолированные движения, ему предлагают серию изученных движений для имитации ходьбы (на месте, стоя за спинкой стула), а затем разрешают продвижение вперед.
В процессе восстановительного лечения существенное место занимает массаж, в процессе которого механическая энергия движений переходит в энергию нервного возбуждения и положительно влияет на нервно-мышечный аппарат. Массаж также усиливает тормозные процессы в ЦНС, снижает болевые ощущения, увеличивает объем и работоспособность атро-
396
фированных мышц, активизирует кровообращение в паретичных конечностях. Он назначается на 4—6-й день после стихания острых мозговых явлений. Поначалу используется медленное поглаживание спастических мышц и легкое разминание гипотоничных мышц-антагонистов, массажные движения должны следовать от дистальных отделов конечностей к проксимальным. Процедура массажа занимает поначалу 5—7 мин, постепенно время ее доводят до 8—10 мин, понемногу увеличивая силу массажных движений. Критерием при этом служит состояние тонуса массируемых мышц: чем он ниже, тем активнее проводится массаж.
Реабилитация больных после инсультна на II и III этапах. После лечения в неврологическом отделении в остром периоде инсульта больные с дефектами двигательных и речевых функций поступают для специального восстановительного лечения в реабилитационные отделения в стационаре или в поликлинике. На II этапе решаются задачи психологической, моторной и социальной активации больных, а также задачи, определяемые реабилитационной программой с учетом имеющихся отклонений и изменений. Лица с развившимися двигательными и речевыми дефектами переводятся в специальную реабилитационную палату. Оборудование палаты: шведская стенка, шаговая дорожка, стенды с набором бытовых приспособлений, портативные трудовые тренажеры. Концентрация больных в раннем восстановительном периоде инсульта обеспечивает помимо создания психотерапевтической среды проведение групповых занятий по ЛФК. На этом этапе она включает индивидуальные и индивидуально-групповые занятия в сочетании с точечным массажем, аутогенной тренировкой, направленной на активное расслабление и локальное стимулирующее воздействие на изолированные группы мышц паретичных конечностей, В режиме дня предусматриваются многократные занятия ФУ: УГГ, ЛГ, самостоятельное выполнение упражнений больным. По мере увеличения его физической активности в комплекс занятий добавляется тренировка навыков самообслуживания и элементы трудовой терапии.
Программа реабилитации направлена на стимуляцию адаптивных и компенсаторных процессов, а также повышение волевой активности больных. Важна психотерапевтическая кор-
397
рекция, направленная на смягчение и устранение невротических расстройств, имеющихся у большинства нейрососудистых больных и затрудняющих реализацию реабилитационных мероприятий. Программа включает дифференцированные психотерапевтические режимы, создание психотерапевтической среды в отделении, в домашних условиях. Важное место отводится семейной психотерапии. Широко используется терапия трудом. Трудовая терапия включает тренировку навыков самообслуживания, использование производственной деятельности, направленной на восстановление нарушенных функций, профессиональную ориентацию.