Смекни!
smekni.com

Физическая реабилитация Попов С.Н (стр. 85 из 121)

411


положении способствуют выработке у больных спастического рефлекса замыкания коленного сустава. Под воздействием опорной нагрузки на ногу разгибатели бедра и голени, сохра­нившие достаточный тонус, сокращаются и фиксируют колен­ный сустав в состоянии разгибания голени, образуя достаточ­но устойчивую опору. Выработка этого рефлекса требует от больного настойчивости и терпения и занимает длительное время, однако в дальнейшем позволяет ходить без аппаратов, сгибая ногу. Обязательным условием остается только фикса­ция стопы в положении тыльного сгибания ортопедической обувью.

Перед ЛГ в течение 20 мин проводятся точечный массаж для снятия спастики и упражнения на растягивание и расслаб­ление мышц. Проводятся также занятия у гимнастической стенки для отработки замещающего движения — «втягивание» ноги за счет смещения таза вверх. Кроме того, проводятся упражнения на равновесие тела в положении стоя, развитие мышечно-суставной чувствительности и укрепления мышц живота, спины, нижних конечностей на блоковых или других тренажерах.

При выписке из стационара через 45 дней больные получа­ют задание на домашний 45-дневный курс, который включает все группы освоенных упражнений. В том случае, если глав­ная задача 2-го этапа не решена за счет стационарного и до­машнего курса, стационарный курс проводится повторно с той же задачей.

Основной задачей 3-го этапа является освоение передвиже­ния в вертикальном положении (стоя) в крепящих аппаратах с различными видами опор. К частным задачам следует отнес­ти: уменьшение спастики, дальнейшее укрепление мышц жи­вота, спины и нижних конечностей, подбор средств и видов крепящих аппаратов и опор (лонгет, ортопедической обуви, корсетов, освоение ортоградного передвижения (назад, боком), освоение передвижения вперед и преодоление препятствий (сту­пенек и др.). Благодаря выработке компенсаторных механиз­мов «втягивания ноги» за счет переноса тяжести тела на проти­воположную сторону удается передвигать ногу на величину ступни, не отрывая ее от пола.

В отличие от традиционного метода обучения передвиже­нию больного в аппаратах с помощью параллельных брусьев,

412


целесообразней начинать обучение с методики перемещения спиной вперед. Такое движение значительно проще и быстрее осваивается больным даже со значительными нарушениями нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. После вы­работки навыков передвижения спиной вперед больной намно­го проще переходит к нормальному передвижению вперед (рис. 29), Перемещение в аппаратах осуществляется за счет за­мещающих движений — сокращений квадратной мышцы по­ясницы и косых мышц живота, включающих в себя: перенос центра тяжести на одну опорную ногу; «втягивание» другой ноги; передвижение ее за счет сгибания в тазобедренном суста­ве вперед; установление равновесия тела с опорой на обе ноги.

Рис. 29. Продвижение вперед с помощью стационарных брусьев

413


После освоения передвижения в параллельных брусьях в течение 10—12 дней следует перейти к передвижению с помо­щью ходилок, в которых расстояние между опорами внизу сначала 45—55 см, а затем 20—25. При освоении этого вида передвижения переходят к использованию костылей. При этом вначале вперед выносится 1 костыль, приставляется противо­положная нога, затем другой костыль и нога. Применяется и одновременный перенос костылей вперед и затем поочеред­ное приставление ног.

Тренировки в передвижениях в крепящих аппаратах и ор­топедической обуви занимают 4—5 ч в день. При хорошей пе­реносимости физических нагрузок больные дополнительно за­нимаются на тренажерах для укрепления мышц нижних ко­нечностей и мышечного корсета.

При выписке после очередного 45-дневного курса боль­ные получают задание в соответствии с достигнутым резуль­татом и характером упражнений: ежедневно выполнять пе­редвижения в аппаратах с доступными видами опор («ходил-ки», костыли, 3—4 раза в день по 30—40 мин); комплекс фи­зических упражнений для укрепления мышц живота, спи­ны, нижних конечностей (раз в день 25—30 мин); при нали­чии блокового тренажера 3—4 раза в неделю тренировки для различных групп мышц (длительность 40—45 мин); стараться использовать для передвижения в быту не коляску, а косты­ли, «ходилки».

На решение задач 3-го этапа может быть затрачено также не один стационарный и домашний курс.

Задачами 4-го этапа реабилитации является восстановле­ние функции ходьбы с дополнительной опорой, восстановле­ние координации движений и навыков ходьбы с помощью хо­дилок, костылей, канадских палочек, палок; освоение ходьбы через препятствия и по лестнице. Занятия ходьбой становятся основным средством физической культуры и реабилитации. Специальные занятия по освоению ходьбы с дополнительной опорой проводятся на специально выделенной площадке, име­ющей укрепленные перила и зеркало. На этой площадке па­циент тренируется и под наблюдением методиста, и самосто­ятельно 2—3 раза в день? Используя как опору «ходилку» для

414


одной руки, а другой рукой опирается на перила, больной вы­полняет ходьбу вперед и назад, меняя при этом угол закреп­ления зеркала для коррекции ходьбы. По мере улучшения ходьбы с «ходилками» и костылями, больной переходит к ходь­бе с канадскими палочками, упираясь на кисти и локти. Без­условно, для перехода с одного на другой вид опоры при ходьбе большинству больных требуется не один, а несколько курсов реабилитации в стационаре.

Овладев одним видом опоры, они переходят на другой, пока не становятся в состоянии ходить без опоры. Тогда на­значается тренировка в количественном и качественном улуч­шении ходьбы. Известно, что бесконтрольная ходьба без до­полнительной разгрузки конечностей часто приводит к выра­ботке у больных порочных компенсаций (приставной шаг, варусная и вальгусная установка стоп и др.). Поэтому в тре­нировках ходьбы особое внимание уделяется правильности ее техники. У больных с дефицитом мышечной функции сгиба­телей тела и разгибателей нижних конечностей нарушается как маховая, так и опорная фаза ходьбы, что выражается в увеличении времени перемещения ноги и укорочении шага, неустойчивости при опоре и ослаблении отталкивания. По­этому на этапе освоения ходьбы необходимо особое внимание уделять повышению мышечной силы сгибателей и разгиба­телей бедра и голени.

Одним из приемов увеличения мышечной силы сгибате­лей бедра и голени во время ходьбы является использование навесных утяжелителей вроде манжет, надевающихся на ниж­нюю часть голени, массой от 0,5 до 2 кг.

Домашнее задание после каждого стационарного курса включает: тренировки в ходьбе с достигнутым видом опоры и в привычных дозировках тренировки на блоковом тренажере для различных групп мышц. Домашний курс на 4-м этапе ре­комендуется длительностью от 3 до 6 месяцев, так как вос­становление функции ходьбы является наиболее длительным процессом. Для достижения 4-го этапа реабилитации боль­шинству больных с ТБСМ в грудном отделе требуется 1,5— 2 года систематических занятий.

415


7.3.6. Особенности физической реабилитации лиц с травмой шейного отдела в позднем периоде ТБСМ

Повреждение или разрушение шейных сегментов спинно­го мозга нарушает связи коры головного мозга с мышечным аппаратом на большей части тела, что проявляется развитием параличей и парезов в руках и ногах. Их клиническая картина и степень выраженности определяются уровнем повреждения шейного сегмента спинного мозга и его тяжестью.

При поражениях верхнешейных сегментов С,С3в 2— 3% случаев травм (А.В. Алешина, 1992) наблюдается картина спастических тетрапарезов. Клиническая симптоматика обыч­но симметрична, спастика отчетливо преобладает в сгибателях верхних и нижних конечностей, но тонус мышц нижних конеч­ностей повышен отчетливее. На большей части тела выявля­ются грубые расстройства всех видов чувствительности, гипер­рефлексия. Пальцы кистей сведены в кулак, разгибание локте­вых суставов и опора на руки резко нарушены, ограничены на­клоны головы вперед и в стороны. Преобладание высокого то­нуса сгибателей в ногах ограничивает возможности разгибания, способствует формированию сгибательных контрактур в круп­ных суставах Повреждения на уровне С4 сегмента встречаются в 10—12% случаев травмы шейного отдела позвоночника. При травмах этой локализации развивается картина верхнего вяло­го парапареза в дистальных отделах рук с нижним спастичес­ким парапарезом. Клинически отмечается сохранение актив­ных движений в руках до кисти при значительном снижении функций пальцев и их гипотрофии.

Наиболее частым уровнем повреждения шейных позвон­ков является травма сегмента С5— до 50% всех случаев, по­вреждение сегмента С6 встречается в 35—40% случаев (В.К. Ше-стовский, 1987). Важно отметить, что топографически этот уро­вень соответствует шейному утолщению спинного мозга и при его повреждении разрушаются мотонейроны, образующие шей­ное сплетение. Это дает картину вялых параличей и парезов верхних конечностей в сочетании с центральными параличами и парезами нижних конечностей. Клинически при поврежде­ниях С5 позвонка сохраняются активные движения трапецие­видной, малой грудной и лопаточных мышц, осуществляющих

416


движение плеча. Все остальные отделы руки гипотрофичны, бездействуют; лучезапястные суставы «разболтаны»; кисти «дос-кообразно» уплощены за счет атрофии межпальцевых проме­жутков и сглаженности возвышений 1-го и 5-го пальцев. При повреждении сегмента Сб сохраняются активные движения в плечевых суставах и сгибателях предплечья и кисти; разгиба­ние и пронация предплечья отсутствует. Ладони уплощены, схват кисти отсутствует. В связи со слабостью грудных и дель­товидных мышц плечи опущены, ротированы внутрь, при по­воротах корпуса руки как бы «разбрасывает» в стороны. Преоб­ладание спастики сгибателей в ногах заставляет больного за­нимать вынужденную позу, значительно затрудняя не только поддержание вертикального положения, но и сохранение ус­тойчивости в положении сидя. При частичном нарушении про­водимости шейного отдела спинного мозга симптоматика не­врологических и двигательных расстройств более полиморфна и асимметрична. Как уже указывалось выше, при травме шей­ного отдела спинного мозга распространенный и выраженный двигательный дефект сопровождается глубоким расстройством функции тазовых органов и нарушениями со стороны нервно-психической сферы, что значительно усугубляет клиническую картину. Таким образом, глубина и стойкость проявлений трав­матической болезни спинного мозга в поздний период затраги­вают основные сферы жизнедеятельности инвалида, нарушая не только возможности передвижения, но и выполнение эле­ментарных функций самообслуживания. Это делает задачу ре­абилитации данного контингента инвалидов наиболее сложной и трудоемкой в сравнении с любыми другими видами патоло­гии двигательных расстройств.