ческие принципы.
Оборудование:
Секундомер.
Методика:
Обследуемый отдыхает в положении сидя около 10 минут, тем самым фор-
мируется спокойное, расслабленное состояние.
Обхватите одновременно обеими кистями области, расположенные чуть выше
лучезапястных суставов, таким образом, чтобы большой палец находился на тыль-
ной поверхности предплечья, а указательный, средний и безымянный — над луче-
вой артерией.
Прощупав артерию, прижмите ее к лучевой кости и сравните величину пуль-
совых волн на обеих руках. Начните поиск пульса с левой руки, если не удается
уловить его биение, попробуйте — на правой руке.
!!!! ВНИМАНИЕ: Не следует сильно прижимать артерию, так как под дав-
лением пульсовая волна может исчезнуть; не следует также прощупывать
пульс своим большим пальцем, поскольку в нем проходит пульсирующая ар-
терия, что может ввести в заблуждение исследователя.
Проведите исследование пульса на той артерии, где пульсовые волны более
четкие (в случае разной величины пульсовых волн на обеих руках). Подсчитываем
частоту сердечных сокращений за одну минуту. Получаем характеристику частоты
пульса человека в спокойном состоянии.
Частота сердечных сокращений может измеряться в спокойном состоянии об-
следуемого (фоновое значение пульса, измерение желательно проводить по мень-
шей мере 2 раза в течение 30 секунд, после умножения на 2 и усреднения, получаем
усредненное значение пульса – число ударов в минуту). При проведении нагрузоч-
ных проб или сразу после их прекращения (быстро изменяющиеся состояния чело-
века) измерение производим в течение 10 или 15 секунд. Результат измерения при-
водим к числу ударов в минуту (умножаем, соответственно на 6 или на 4).
Полученные результаты сопоставляются с нормативными данными таблицы3.
28
Таблица 3
Характеристика типа сердечных сокращений взрослого человека
(20–50 лет) в спокойном состоянии по пульсу
Частота пульса
(уд./мин.)
Тип сердечных сокращений
32–48 Выраженная брадикардия **
49–59 Умеренная брадикардия*
60–84 Физиологическая норма
85–95 Тахикардия*
96–118 и выше Выраженная тахикардия**
* — требуется консультация у терапевта; ** — требуется лечение
3.1.2 Исследование перестроек частоты сердечных сокращений
человека при функциональной нагрузке - проба Мартине
Изменение частоты сердечных сокращений обеспечивает адаптацию системы
кровообращения к потребностям организма (выполняемой работе) и условиям
внешней среды.
Для получения сведения о реактивных свойствах сердечно-сосудистой систе-
мы и, в первую очередь, свойств сердца по увеличению частоты сокращения, ис-
пользуется нагрузочная проба Мартине и расчет индекса Руфье.
Цель работы: Определить скорость перестройки (лабильности) частоты сер-
дечных сокращений в ответ на физическую нагрузку заданной интенсивности. Оце-
нить соответствие полученных характеристик известным статистическим нормам,
выявить индивидуальные особенности обследуемого.
Определяется адаптивное свойство сердечно-сосудистой системы человека на
дозированную физическую нагрузку.
Оборудование:
1. Секундомер.
2. Метроном.
Методика:
1. Измерение пульса обследуемого в спокойном состоянии (Р1).
Обследуемый отдыхает в положении сидя около 10 минут, тем самым форми-
руется спокойное, расслабленное состояние.
29
Под удары метронома обследуемый делает 20 глубоких приседаний за 30 се-
кунд с вытянутыми вперед руками. После выполнения работы испытуемый садится
на стул и каждую минуту в течение 5 минут измеряется частота пульса.
!!!! ВНИМАНИЕ: При любых нагрузочных пробах необходимо контроли-
ровать состояние обследуемого по внешним признакам и по перестройкам час-
тоты сердечных сокращений (разд. 2.)
Фиксируются значения пульса за первые 10 секунд (Р2) и последние 10 се-
кунд (Р3) первой минуты восстановительного периода.
Рассчитываем показатель адаптивности сердечно-сосудистой системы на до-
зированную физическую нагрузку – Индекс Руфье.
Индекс Руфье = 10
(6 × (Р1 + Р2 + Р3) − 200) , где (10)
Р1 — число сердечных сокращений за десять секунд в спокойном состоянии
(фон);
Р2 — число сердечных сокращений за первые десять секунд после выполне-
ния пробы;
Р3 — число сердечных сокращений за последние десять секунд минуты после
выполнения пробы (через 50 секунд после выполнения пробы).
Результаты обследования и расчетов сравниваются с табличными (Табл.4),
формулируется вывод о соответствии полученных результатов нормативным. При
получении оценки “неудовлетворительно” следует обратить внимание на низкий
уровень тренированности сердечно-сосудистой системы, рекомендуется заняться
оздоравливающими физическими упражнениями.
Оценивается время восстановления пульса к исходному уровню:
Менее 3-х минут – хороший результат, от 3 до 4-х минут – средний, более 4-х
минут – функциональная лабильность системы кислородообеспечения ниже средне-
го.
Таблица 4
Оценочная таблица Индекса Руфье для всех возрастов
Отлично Хорошо Удовлетвори-
тельно
Неудовлетвори-
тельно
Оценка резуль-
тата (усл.ед.)
≤ 0,1– 5 5,1–10 10,1–15 ≥15,1–20
22. Методы оценки состояния системы дыхания.
| I Методы исследования легочной вентиляцииВ течение последних 20-30 лет уделяется большое внимание изучению функции легких у больных с легочной патологией. Предложено большое число физиологических проб, позволяющих качественно или количественно определить состояние функции аппарата внешнего дыхания. Благодаря сложившейся системе функциональных исследований имеется возможность выявить наличие и степень ДН при различных патологических состояниях, выяснить механизм нарушения дыхания. Функциональные легочные пробы позволяют определить величину легочных резервов и компенсаторные возможности органов дыхания. Функциональные исследования могут быть использованы для количественного определения изменений, наступающих под влиянием различных лечебных воздействий ( хирургические вмешательства, лечебное применение кислорода, бронхорасширяющих средств, антибиотиков и т.д. ), а следовательно, и для объективной оценки эффективности этих мероприятий.Большое место функциональные исследования занимают в практике врачебно-трудовой экспертизы для определения степени потери трудоспособности. Общие данные о легочных объемахГрудная клетка, определяющая границы возможного расширения легких, может находиться в четырех основных положениях, которые и определяют основные объемы воздуха в легких.1. В период спокойного дыхания глубина дыхания определяется объемом вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при нормальном вдохе и выдохе называется дыхательным объемом (ДО) ( в норме 400-600 мл; т.е. 18% ЖЕЛ ). 2. При максимальном вдохе в легкие вводится дополнительный объем воздуха - резервный аобъем вдоха (РОВд), а при максимально возможном выдохе определяется резервный объем выдоха (РОВыд).3. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)- тот воздух, который человек в состоянии выдохнуть после максимального вдоха.ЖЕЛ= РОВд + ДО + РОВыд4. После максимального выдоха в дегких остается определенное количество воздуха - остаточный объем легких (ООЛ).5. Общая емкость легких (ОЕЛ) включает ЖЕЛ и ООЛ т.е. является максимальной емкостью легких.6. ООЛ + РОВыд = функциональная остаточная емкость (ФОЕ), т.е. это объем, который занимают легкие в конце спокойного выдоха. Именно эта емкость включает в значительной части альвеолярный воздух, слстав которого определяет газообмен с кровью легочных капилляров.Для правильной оценки фактических показателей, получаемых при обследовании, для сравнения используют должные величины, т.е. теоретически рассчитанные индивидуальные нормы. При расчете должных показателей учитывают пол, рост, вес, возраст. При оценке обычно вычисляют процентное (%) отношение фактически полученной величины к должнойНадо учесть, что объем газа зависит от атмосферного давления, температуры Среды и насыщения водяными парами. Поэтому в измеренные легочные объемы вносят поправку на барометрическое давление, температуру и влажность в момент проведенного исследования. В настоящее время, большинство исследователей считают, что показатели, отражающие объемные величины газа, необходимо приводить к температуре тела (37 С ), при полном насыщении водяными парами. Это состояние называется BTPS ( по-русски - ТТНД - температура тела, атмосферное давление, насыщение водяными парами ).При изучении газообмена полученные объемы газа приводят к так называемым стандартным условиям (STPD) т.е. к температуре 0 С, давлению 760 мм рт ст и сухому газу ( по-русски - СТДС - стандартная температура, атмосферное давление и сухой газ).При массовых обследованиях нередко используют усредненный поправочный коэффициент, который для средней полосы РФ в системе STPD принимают равным 0.9, в системе BTPS - 1.1. Для более точных исследований используют специальные таблицы.Все легочные объемы и емкости имеют определенное физиологическое значение. Объем легких в конце спокойного выдоха определяется соотношением двух противоположно направленных сил - эластической тяги легочной ткани, направленной внутрь ( к центру ) и стремящейся уменьшить объем, и эластической силы грудной клетки, направленной при спокойном дыхании преимущественно в противоположном направлении - от центра кнаружи. Количество воздуха зависит от многих причин. Прежде всего имеет значение состояние самой легочной ткани, ее эластичность, степень кровенаполнения и др. Однако, существенную роль при этом играет объем грудной клетки, подвижность ребер, состояние дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, которая является одной из основных мышц, осуществляющих вдох.На величины легочных объемов влияют положение тела, степень утомления дыхательных мышц, возбудимость дыхательного центра и состояние нервной системы.Спирография- это метод оценки легочной вентиляции с графической регистрацией дыхательных движений, выражающий изменения объема легких в координатах времени. Метод сравнительно прост, доступен, малообременителен и высокоинформативен.Основные расчетные показатели, определяемые по спирограммам1. Частота и ритм дыхания.Количество дыханий в норме в покое колеблется в пределах от 10 до 18-20 в минуту. По спирограмме спокойного дыхания при быстром движении бумаги можно определить длительность фазы вдоха и выдоха и их соотношение друг к другу. В норме соотношение вдоха и выдоха равно 1: 1, 1: 1.2; на спирографах и других аппаратах за счет большого сопротивления в период выдоха это отношение может достигать 1: 1.3-1.4. Увеличение продолжительности выдоха нарастает при нарушениях бронхиальной проходимости и может быть использовано при комплексной оценке функции внешнего дыхания. При оценке спирограммы в отдельных случаях имеют значение ритм дыхания и его нарушения. Стойкие аритмии дыхания обычно свидетельствуют о нарушениях функции дыхательного центра.2. Минутный объем дыхания ( МОД).МОД называется количество вентилируемого воздуха в легких в 1 мин. Эта величина является мерой легочной вентиляции. Оценка ее должна проводиться с обязательным учетом глубины и частоты дыхания, а также в сравнении с минутным объемом О2. Хотя МОД не является абсолютным показателем эффективности альвеолярной вентиляции ( т.е. показателем эффективности циркуляции между наружным и альвеолярным воздухом ), диагностическое значение этой величины подчеркивается рядом исследователей ( А.Г.Дембо, Комро и др.). МОД = ДО х ЧД, где ЧД - частота дыхательных движений в 1 мин ДО - дыхательный объемМОД под воздействием различных влияний может увеличиваться или уменьшаться. Увеличение МОД обычно появляется при ДН. Его величина зависит также от ухудшения использования вентилируемого воздуха, от затруднений нормальной вентиляции, от нарушения процессов диффузии газов ( их прохождение через мемраны в легочной ткани ) и др. Увеличение МОД наблюдается при повышении обменных процессов ( тиреотоксикоз ), при некоторых поражениях ЦНС. Уменьшение МОД отмечается у тяжелых больных при резко выраженной легочной или сердечной недостаточности, при угнетении дыхательного центра.3. Минутное поглощение кислорода ( МПО2 ).Строго говоря, это показательгазообмена, но его измерение и оценка тесно связаны с исследованием МОД. По специальным методикам производят расчет МПО2. Исходя из этого, вычисляют коэффициент использования кислорода ( КИО2 ) - это количество миллилитров кислорода, поглощаемого из 1 литра вентилируемого воздуха.КИО2 = МПО2 в мл МОД в лВ норме КИО2 в среднем составляет 40 мл ( от 30 до 50 мл ). Уменьшение КИО2 менее 30 мл указывает на снижение эффективности вентиляции. Однако надо помнить, что при тяжелых степенях недостаточности функции внешнего дыхания МОД начинает уменьшаться, т.к. компенсаторные возможности начинают истощаться, а газообмен в покое продолжает обеспечиваться за счет включения добавочных механизмов кровообращения (полицитемия ) и др. Поэтому оценку показателей КИО2, так же как и МОД, надо обязательно сопоставить с клиническим течением основного заболевания. 4. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)ЖЕЛ- объем газа, который можно выдохнуть при максимальном усилии после максимально глубокого вдоха. На величину ЖЕЛ оказывает влияние положение тела, поэтому в настоящее время общепринятым является определение этого показателя в положении больного сидя.Исследование должно проводиться в условиях покоя, т.е. через 1.5 -2 часа после необильного приема пищи и через 10-20 мин отдыха. Для определения ЖЕЛ используются различные варианты водяных и сухих спирометров, газовые счетчики и спирографы.При записи на спирографе ЖЕЛ определяется количеством воздуха с момента наиболее глубокого вдоха до конца самого сильного выдоха. Пробу повторяют трижды с промежутками для отдыха, в расчет берут наибольшую величину.ЖЕЛ, помимо обычной методики, можно записывать двухмоментно, т.е. после спокойного выдоха обследуемому предлагают сделать максимально глубокий вдох и возвратиться к уровню спокойного дыхания, а затем, насколько возможно, сильно выдохнуть.Для правильной оценки фактически полученной ЖЕЛ используют расчет должной ЖЕЛ (ДЖЕЛ). Наибольшее распространение получил расчет по формуле Антони:ДЖЕЛ = ДОО х 2.6 для мужчинДЖЕЛ = ДОО х 2.4 для женщин , где ДОО - должный основной обмен, определяется по специальным таблицам.При использовании данной формулы нужно помнить, что величины ДОО определяются в условиях STPD.Получила признание формула, предложенная Боулдин и др.:27.63 - (0.112 х возраст в годах) х рост в см ( для мужчин ) 21.78 - (0.101 х возраст в годах) х рост в см ( для женщин )Всероссийский научно-исследовательский институт пульмонологии предлагает ДЖЕЛ в литрах в системе BTPS рассчитывать по следующим формулам:0.052 х рост в см - 0.029 х возраст - 3.2 ( для мужчин )0.049 х рост в см - 0.019 х возраст - 3.9 ( для женщин )При расчете ДЖЕЛ нашли свое применение номограммы и расчетные таблицы.Оценка полученных данных:1. Данные, отклоняющиеся от должной величины более чем на 12% у мужчин и - 15% у женщин, следует считать сниженными: в норме такие величины имеют место лишь у 10% практически здоровых лиц. Не имея право считать такие показатели заведомо патологическими, надо оценивать функциональное состояние дыхательного аппарата как сниженное.2. Данные отклоняющиеся от должных величин на 25% у мужчин и на 30% у женщин следует рассматривать как очень низкие и считать явным признаком выраженного снижения функции, ибо в норме такие отклонения имеют место лишь у 2% населения.К снижению ЖЕЛ приводят патологические состояния, препятствующие максимальному расправления легких ( плеврит, пневмоторакс и т.д. ), изменения самой ткани легкого ( пневмония, абсцесс легкого, туберкулезный процесс ) и причины, не связанные с легочной патологией ( ограничение подвижности диафрагмы, асцит и др.). Вышеуказанные процессы являются изменениями функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. Степень данных нарушений можно выразить формулой: ЖЕЛ х100 %ДЖЕЛ 100 - 120 % - нормальные показатели100- 70 % - рестриктивные нарушения умеренной выраженности70- 50 % - рестриктивные нарушения значительной выраженностименее 50 % - резко выраженные нарушения обструктивного типа Помимо механических факторов, определяющих снижение снижение ЖЕЛ, определенное значение имеет функциональное состояние нервной системы, общее состояние больного. Выраженное снижение ЖЕЛ наблюдается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и обусловлено в значительной мере застоем в малом круге кровообращения.5. Фосированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)Для определения ФЖЕЛ используются спирографы с большими скоростями протяжки ( от 10 до 50-60 мм/с). Предварительно проводят исследование и запись ЖЕЛ. После кратковременного отдыха испытуемый делает максимально глубокий вдох, на несколько секунд задерживает дыхание и с предельной быстротой производит максимальный выдох ( форсированный выдох).Существуют различные способы оценки ФЖЕЛ. Однако наибольшее признание у нас получило определение односекундной, двух- и трехсекундной емкости, т.е. расчет объема воздуха за 1, 2, 3 секунды. Чаще используется односекундная проба.В норме длительность выдоха составляет у здоровых людей от 2.5 до 4 сек., несколько затягивается лишь у пожилых людей.По данным ряда исследователей ( Б.С.Агов, Г.П.Хлопова и др.) ценные данные дает не только анализ количественных показателей, но и качественная характеристика спирограммы. Различные участки кривой форсированного выдоха имеют различное диагностическое значение. Начальная часть кривой характеризует сопротивление крупных бронхов, на долю которых приходится 80% общего бронхиального сопротивления. Конечная часть кривой, которая отражает состояние мелких бронхов, не имеет, к сожалению, точного количественного выражения из-за плохой воспризводимости, но относится к важным описательным признакам спирограммы. В последние годы разработаны и внедрены в практику приборы “ пик-флуориметры”, позволяющие точнее характеризовать состояние дистального отдела бронхиального дерева. отличаясь небольшими размерами они позволяют выполнять мониторирование степени бронхообструкции больными бронхиальной астомой, своевременно использовать лекарственные препараты, до появления субъективных симптомов брохоспазма.Здоровый человек выдыхает за 1 сек. примерно 83% своей жизненной емкости легких, за 2 сек.- 94%, за 3 сек.- 97%. Выдыхание за первую секунду менее 70% всегда указывает на патологию.Признаки дыхательной недостаточности обструктивного типа:ФЖЕЛ х 100% ( индекс Тиффно )ЖЕЛдо 70% - норма65-50% - умеренная50-40% - значительнаяменее 40% - резкая6. Максимальная вентиляция легких (МВЛ).В литературе этот показатель встречается под различными названиями: предел дыхания ( Ю.Н.Штейнград, Книппинт и др.), предел вентиляции ( М.И.Аничков, Л.М.Тушинская и др.).В практической работе чаще используется определение МВЛ по спирограмме. Наибольшее распространение получил метод определения МВЛ путем произвольного форсированного (глубокого) дыхания с максимально доступной частотой. При спирографическом исследовании запись начинают со спокойного дыхания ( до установления уровня). Затем испытуемому предлагают в течение 10-15 сек дышать в аппарат с максимальной возможной быстротой и глубиной.Величина МВЛ у здоровых зависит от роста, возраста и пола. На нее оказывают влияние род занятий, тренированность и общее состояние испытуемого. МВЛ в значительной степени зависит от волевого усилия испытуемого. Поэтому в целях стандартизации некоторые исследователи рекомендуют выполнять МВЛ с глубиной дыхания от 1/3 до 1/2 ЖЕЛ с частотой дыхания не менее 30 в мин.Средние цифры МВЛ у здоровых составляют 80-120 литров в минуту (т.е. это то наибольшее количество воздуха, которое может быть провентилировано через легкие при максимально глубоком и предельно частом дыхании в одну минуту). МВЛ изменяется как при обсируктивных процессах так и при рестрикции, степень нарушения можно рассчитать по формуле:МВЛ х 100 % 120-80 % - нормальные показателиДМВЛ 80-50% - умеренные нарушения 50-35% - значительные менее 35% - резко выраженные нарушенияПредложены различные формулы определения должной МВЛ (ДМВЛ). Наибольшее распространение получило определение ДМВЛ, в основе которого положена формула Пибоды, но с увеличением предложенной им 1/3 ДЖЕЛ до 1/2 ДЖЕЛ (А.Г.Дембо).Таким образом, ДМВЛ = 1/2 ДЖЕЛ х 35, где 35 - частота дыхания в 1 мин.ДМВЛ может быть расчитана исходя из площади поверхности тела (S) с учетом возраста ( Ю.И.Мухарлямов, А.И.Агранович ). |
Для расчета ДМВЛ удовлетворительной является формула Гаубаца: