В понятие режима питания входят кратность и время приема пищи в течение дня, распределение ее по энергоценности и объему. Режим питания зависит от распорядка дня и характера трудовой деятельности и климатических условий.
Наиболее благоприятно четырехразовое питание. При этом на завтрак приходится 25 % энергоценности суточного рациона, на обед — 35 %, на полдник (или второй завтрак) — 15 %, на ужин — 25 %.
Одно- или двухразовое питание опасно для здоровья, следует исключать еду в промежутках между основными приемами пищи, время между завтраком и обедом, обедом и ужином должно составлять 5 – 6 ч., а интервал между ужином и началом сна 3 – 4 ч.
Последний прием пищи (не позднее, чем за 1/5 – 2 ч. до сна) должен включать только малокалорийные продукты (молоко, кисломолочные напитки, фрукты, соки. Запрещаются жареные блюда, продукты, богатые жирами, грубой клетчаткой, специями, поваренной солью (угроза развития инфаркта миокарда, острого панкреатита).
Суточная ритмика деятельности пищеварительных органов обеспечивает эффективность пищеварения, позволяя приспосабливаться им к различной по своему составу пищи в различное время суток. Поэтому нужно строго соблюдать суточный график питания, строго регламентировать время приема пищи, ее количество и качество. В первой половине дня должна преобладать белковая и жирная пища, а во второй — углеводная и молочная. Обильная пища, принятая вечером, способствует ухудшению сна. Не следует во время ужина употреблять пищу, богатую экстрактивными веществами (усиленное выделение желудочного сока ночью при пустом желудке). Ужин должен состоять из таких пищевых продуктов, обработка которых в пищеварительном аппарате протекала бы с наименьшей затратой организмом энергии и заканчивалась бы в сравнительно короткие сроки.
Важно не торопиться во время еды. Так, на еду во время обеда нужно затрачивать не менее 30 мин.
Для нормального пищеварения большое значение имеет регулярность приема пищи. Если человек принимает пищу всегда в одно и то же время, то у него вырабатывается рефлекс на выделение в это время желудочного сока и создаются условия для лучшего переваривания ee.
Наконец, важным аспектом является технология приготовления пищи и ее вкусовые качества. Пища должна быть обработана соответствующим образом с целью сохранения пищевой ценности, усвояемости, предупреждения вредного действия микробного загрязнения или устранения неблагоприятного действия компонентов сырого продукта, т.е. с соблюдением санитарно-гигиенических правил. Пища должна иметь высокие органолептические свойства (внешний вид, консистенцию, вкус, запах, цвет, температуру), что влияет на аппетит и усвояемость.
Типы и состав диет, рекомендуемых при избыточной массе тела – одна из самых актуальных тем, как в научной, так и в популярной литературе.
Как результат популярности данной темы, в настоящее время существует множество диет, рекомендуемых для снижения веса, однако не все эти диеты научно обоснованы и эффективны.
Следует заметить, что в связи с отсутствием четких представлений о патогенезе ожирения и, в частности, о роли углеводов в его развитии многие ранее рекомендованные диетические режимы в настоящее время представляются, по меньшей мере ошибочными, особенно по качественному их составу. В частности С. Noorden рекомендует значительное ограничение жиров для больных ожирением [Шурыгин Д.Я. с соавт., 1980]. Так, при ожирении II степени им предлагается диета с содержанием 116 г белков, 45 г жиров, 200 г углеводов и общей калорийностью 6,69 МДж (1600 ккал). Для больных ожирением III степени он считает целесообразной диету, содержащую 109,2 г белков, 36,3 г жиров, 110 г углеводов – общая калорийность 5,27 МДж (1260 ккал).
Диета с высоким содержанием жиров и резким ограничением углеводов не нашла широкого распространения в связи с тем, что при ее применении возможно развитие кетоацидоза и она не отвечает физиологическим потребностям организма.
В настоящем разделе работы мы постараемся рассмотреть те диеты, которые представлены в научной медицинской литературе и основаны на научных разработках.
Диеты с ИМТ разрабатывались в 60-80 годы в СССР. Так, в клинике лечебного питания Института питания АМН СССР под руководством М. II. Егорова и Л. М. Левитского (1964) разработаны специальные диеты для больных ожирением, основной целью которых является воздействие на обмен веществ для предупреждения избыточного отложения жира.
Авторы исходили при составлении диет из принципа ограничения калорийности пищи главным образом за счет углеводов и отчасти за счет жиров, белки назначались в пределах физиологической нормы. Ограничивается введение хлорида натрия и жидкости, витамины и минеральные соли вводятся в пределах физиологической нормы, исключаются вкусовые приправы и экстрактивные вещества. Для обеспечения насыщения пища дается дробно в 5-6 приемов в течение дня.
Согласно этим принципам, разработаны две диеты при ожирении: № 1 и № 2.
Диета № 1 составлена из приблизительного расчета в суточном рационе на 1 кг максимально нормальной массы тела больного ожирением – белков 1,5 г, жиров 0,9 г, углеводов 4,5 г, число килокалорий – 33. Количество жидкости в суточном рационе составляет 2,5 л.
Диета № 2 с резким ограничением калорийности назначается для более быстрого снижения массы тела в условиях стационара в течение 25-35 дней. В ней содержится такое же количество белкови жиров, как и в диете № 1, но значительно ограничены углеводы: белков – 1,5 г, жиров – 0,9 г, углеводов – 1,6 г, килокалорий– 21 на 1 кг максимально нормальной массы тела для данного больного.
По мнению А. А. Покровского с соавт. (1967), в основе построения диеты для лечения тучных больных должны лежать следующие принципы: индивидуализация питания в расчете на так называемую идеальную массу тела больного, увеличение энерготрат за счет дозируемой, строго контролируемой физической нагрузки; пища должна содержать достаточное количество незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов и других ингредиентов; нормализация соотношений между липолитическими и липосинтетическими процессами в организме за счет изменения качественного состава рационов, ограничение воды и поваренной соли.
Для осуществления этих принципов авторами предлагается специальная диета общей калорийностью в 7,3-7,5 кДж(1700-1800 ккал) и содержанием в ней 120-130 г белков, 80-90 г жиров и 100-120 г углеводов. Диета предусматривает улучшение вкусовых свойств блюд, увеличение общего объема пиши и повышение ее биологической ценности. С целью повышения биологической ценности в диету включаются продукты моря.
За последние десятилетия появились новые исследования в области диетологии.
Так, обследование особенностей питания более 200000 лиц с избыточной МТ показало, что чем больше пища содержит жиров, тем больше МТ пациента, и чем меньше в пище углеводов, тем больше в ней содержится жиров [Старостина Е. Г., 2000].
Жиры способствуют перееданию, так как в процессе эволюции так сформировался «сберегающий» генотип, что калории жиров легче откладываются «про запас», чем калории углеводов. Кроме того, окисление жиров происходит более медленно, чем окисление углеводов и белков, Жиры имеют высокую калорическую плотность. Давно замечено, что жиры вызывают более слабое чувство насыщения, чем углеводы и белки. Жиры придают пище более приятный вкус. Наконец, существуют «скрытые» жиры, имеющие высокую калорийную ценность.
Поэтому при ожирении рекомендуется умеренно гипокалорийное, низкожировое питание с индивидуально подобранным дефицитом энергии так, чтобы в пище белков было те же 15-20%, жиров– менее 30%, из них должна быть 1/3 животного жира и 2/3 растительного[Беюл Е. А. с соавт., 1985]. Учитывая низкую способность к депонированию, углеводов должно быть не менее 55-60% от суточной калорийности.При этом суточный дефицит калорийности должен составлять 500-600 ккал по сравнению с привычной для данного пациента калорийностью.
Старостина Е. Г. (2000) условно разделяет продукты на 3 категории: «вредные», «пригодные» и «полезные». На основании такого разделения она формулирует 3 основных условия для снижения МТ:
1. Ограничить потребление высококалорийных («вредных») продуктов:
а) содержащие много жира или легкоусвояемые углеводы (растительное и сливочное масло, маргарин, майонез, орехи, семечки, оливки, жирную рыбу, мясо и колбасу, птицу, копчености, консервы (особенно в масле), сливки, сметану, жирные сорта сыра (> 30% жира) и других молочных продуктов);
б) сахар и сахаросодержащие сладости, сухофрукты (калорийность средняя, но насыщающая способность и растяжение желудка остаются слабыми);
в) алкогольные напитки.
2. Наполовину от привычного уменьшить потребление продуктов средней калорийности («пригодных»), т. е. продуктов, богатых крахмалом (картофель, все сорта хлеба, каши, макаронные изделия, бобовые):
- если на гипокалорийном, низкожировом питании весснижается недостаточно;
- если имеется сахарный диабет 2 типа.
3. Увеличить потребление низкокалорийных продуктов («полезных»).
Такие продукты содержат много воды, наполняют желудок, но не прибавляют вес. К ним относятся минеральная вода, кофе и чай без сахара, все виды зелени и овощей (кроме картофеля и бобовых).
Академик В. А. Алмазов и соавт. (1999) рекомендовали ступенчатое гипокалорийное питание, т. е. начинать лечение ожирения надо с уменьшения калорийности пищи до 1100-1200 ккал в сутки. При этом важно употреблять больше малокалорийных продуктов, таких как овощи, грубыесорта фруктов, обезжиренное молоко, творог, нежирные сорта рыбы, мясо без жира, предпочтительно птица (кура без кожи).
Пример рациона на 1200 ккал в сутки:
Завтрак (около 300 ккал)
- кусочек отрубного хлеба, очень тонко намазанного маслом или творогом;
- кофе или чай с бескалорийным сахарозаменителем;
- 1 печенье;
- 1 небольшое яблоко.