В.Ф. Струк
Ефективність використання препаратів “Тіберал” і “Хілак форте-краплі” для лікування бактеріального вагінозу у вагітних.
Івано-Франківська державна медична академія.
На даний час інфекція піхви займає ведуче місце в структурі всіх інфекційно-запальних захворювань жіночих статевих органів. За даними літератури [1,2,4,6], найбільш часто зустрічаються такі види вагінальної інфекції: бактеріальний вагіноз, урогенітальний кандідоз і тріхомоніаз. Найчастіше вагінальна інфекція зустрічається у сексуально активних жінок репродуктивного віку. В останні роки спостерігається зростання даної патології у вагітних, особливо, бактеріального вагінозу. Його частота в акушерських клініках складає 23-26% [2]. При бактеріальному вагінозі відбувається заміна нормальної мікрофлори піхви (лактобактерій) різними видами облігатно-анаеробних мікроорганізмів (пептострептококи, пептококи, гарднерели, бактероїди, вейлонели, фузобактерії та інші). Сам по собі бактеріальний вагіноз не є небезпечним для життя хворої, але він може приводити до різноманітних ускладнень. Під час вагітності такими ускладненнями є самовільні викидні, передчасні пологи, хоріоамніоніт, пуерперальний ендометрит тощо [2,5,6].
Таким чином, проблема розробки ефективного лікування бактеріального вагінозу у вагітних має важливе медичне і соціальне значення. Лікування бактеріального вагінозу до цього часу залишається досить складним завданням. З цією метою використовують різні антибіотики, сульфаніламіди, антисептики, метронідазол, еубіотики та інші засоби як місцево, так і шляхом загального впливу. Найбільша ефективність відмічена у препаратів із вираженою антианаеробною активністю – метронідазол, кліндаміцин.
Ефективність їх системного використання складає, за даними різних авторів,75-95%. Проте, незважаючи на високу ефективність даних препаратів, досить часто зустрічаються ранні рецидиви (в 40% випадків і частіше) і побічні реакції [3,2,4].
Мета нашого дослідження – вивчити ефективність лікування бактеріального вагінозу препаратами “Тіберал” і “Хілак форте-краплі” у вагітних. Методологія – дослідження було відкритим, проспективним, рандомізованим.
Матеріали та методи дослідження.
Нашу увагу привернули препарати відомих фармацевтичних фірм, які тривалий час використовуються в лікарській практиці і зарекомендували себе із найкращої сторони.
“Tіберал” – препарат швейцарської фірми “Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.”, реєстраційне посвідчення №00779. Діюча речовина якого є похідне 5-нітроімідазолу – орнідазол. Випускається препарат у вигляді таблеток, які містять 500 мг орнідазолу. Він виявляє високу антимікробну активність по відношенню до анаеробних бактерій, таких як Bacteroides i Сlostridium spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. та інші, котрі є основними БВ-асоційованими мікроорганізмами. Згідно даних фірми-виробника дослідження на різних видах тварин не виявили тератогенної або токсичної дії препарату на плід. Хоча в першому триместрі вагітності препарат використовувати без абсолютних показів не рекомендовано. На робочому засіданні дерматовенерологів і акушер-гінекологів Російської Федерації (м.Москва, 16.04.1999р.) даний препарат рекомендований для лікування бактеріального вагінозу у вагітних, починаючи з 2-го триместру вагітності.
“Хілак форте-краплі”- препарат німецької фірми “Меркле ГмбХ”, реєстраційне посвідчення №П-8-242/002860. Краплі містять стерильний концентрат обміну речовин бактерій, утворюючих молочну кислоту, молочні буферні солі, лактозу, амінокислоти і інші продукти обміну бактерій. Одна крапля розчину відповідає біосинтетичним діючим речовинам 100 міліардів бактерій. Згідно даних фірми-виробника препарат може використовуватись під час вагітності.
Нашу увагу привернула ідея комплексного використання препаратів – тіберал і хілак форте-краплі з наступних причин. З однієї сторони, короткий курс лікування дозволяє максимально зменшити вплив препаратів на плід і скоротити курс лікування в порівнянні з 2-х етапним методом, а з другої сторони, дає можливість зменшити матеріальні затрати пацієнтки. Необхідно відзначити, що тіберал є одним із найбільш безпечних препаратів з групи нітроімідазолів для вагітних, зберігаючи широкий спектр активності проти анаеробних бактерій. Особливістю препарата є незначна його дія в терапевтичних концентраціях на лактобактерії, які складають основу нормального мікробіоценозу піхви. Використання даних препаратів дає можливість одночасно впливати на дві патогенетичні ланки розвитку бактеріального вагінозу: ліквідація БВ-асоційованих мікроорганізмів і нормалізація рН піхви, що створює сприятливі умови для колонізації піхви лактобактеріями.
Обстежено 65 вагітних із бактеріальним вагінозом. Пацієнткам детально пояснювали мету дослідження і вони давали згоду на його використання.
Критерії виключення з дослідження: системне або місцеве використання антибактеріальних препаратів на протязі останніх двох тижнів, вагінальний кандідоз, тріхомоніаз, хламідіоз, наявність активної цитомегаловірусної і герпесвірусної інфекції, результати мікроскопії фарбованих по Граму вагінальних мазків, не відповідаючих діагнозу бактеріального вагінозу.
Критерії включення в дослідження були наступними: вік від 16 до 36 років, вагітність в терміні гестації від 13 до 35 тижнів, діагноз бактеріальний вагіноз.
Критеріями діагнозу бактеріального вагінозу і включення в групу дослідження були: наявність “ключових клітин” у вагінальних мазках, фарбованих по Граму і наявність не менше 2 із 3 наступних ознак: 1) рН вагінального вмісту більше 4,5. Визначали pH за допомогою рН-метра ОР-204 (Угорщина) або універсальних індикаторних папірців; 2) підвищена кількість гомогенних адгезованих виділень із піхви з неприємним запахом; 3) позитивний амінний тест (поява або зміна запаху при додаванні до вагінального вмісту 10% розчину гідроксиду калію).
Клініко-бактеріологічне обстеження вагітних проводили тричі: перед початком лікування, через 7-10 днів і 1 місяць після закінчення лікування. Під час кожного обстеження збирали анамнез, оцінювали візуально стан слизової піхви і характер виділень, визначали рН вмісту піхви, проводили амінний тест і мікробіологічне обстеження. Посів вагінального вмісту проводили на групу середовищ, які дають можливість виявити максимальну видову різноманітність бактерій із використанням анаеробних технологій. Ступінь мікробної колонізації визначали методом секторального посіву на живильні середовища наступного набору: цукровий агар, агар Сабуро, 5% кров’яний агар, агар МРС, жовтково-сольовий агар, анаеробний гемагар із необхідними для культивування облігатно-анаеробних мікроорганізмів добавками, ендо-, тіогліколеве середовища. Видову ідентифікацію мікроорганізмів проводили загальнопринятими методами.
Ефективність лікування оцінювали на основі клініко-бактеріологічного обстеження до і після лікування. Лікування проводилось за наступною схемою: однократний пероральний прийом після вечері 2г тібералу і одночасно інтравагінально вводили хілак форте-краплі по 2 мл 2 рази в день на протязі 7 днів.
Результати дослідження та їх обговорення.
Враховуючи етіопатогенез бактеріального вагінозу, полягає у зникненні або різкому зменшенні концентрації лактобацил, підвищенні рН вмісту піхви і абсолютному домінуванні облігатно-анаеробних та мікроаерофільних мікроорганізмів у піхвовому мікроценозі. У зв’язку з цим залишається вибір за препаратами антианаеробної дії та препаратами, які знижують рН піхви і створюють сприятливі умови для колонізації піхви лактобактеріями. Зважаючи на етіопатогенез бактеріального вагінозу, ми вирішили провести лікування 65 вагітних із бактеріальним вагінозом препаратами “Тіберал” та “Хілак форте-краплі”. Діагноз бактеріального вагінозу у всіх пацієнток був поставлений вперше. В жіночій консультації у 23 жінок (35,4%) був виставлений діагноз неспецифічного кольпіту. Використовувалося лікування у вигляді наступних препаратів: поліжинакс, тержінан, клотрімазол. У всіх випадках лікування було неефективним.
Проаналізовані результати спостереження. Основною скаргою у вагітних із бактеріальним вагінозом була скарга на значні з неприємним запахом виділення з піхви у 53 (81,5%) пацієнток. У 12 (18,5%) жінок скарги були відсутні. Після проведеного лікування скарги були відсутні у всіх пацієнток і тільки через 1 місяць одна пацієнтка повідомила про повторну появу виділень у збільшеній кількості із неприємним запахом. Дані про динаміку скарг приведені в таблиці 1.
Таблиця 1
Скарги пацієнток до і після лікування бактеріального вагінозу.
| Скарги | До лікування | Через 7-10 днів після лікування | Через 1 місяць після лікування |
| Характерні для бактеріального вагінозу | 53 (81,5%) | 0 (0%) | 1 (1,5%) |
| Відсутність скарг | 12 (18,5%) | 65 (100%) | 64 (98,5%) |
Під час першого обстеження до лікування бактеріального вагінозу у 100% жінок у мазках, фарбованих по Граму, виявлено “ключові клітини”, рН вмісту піхви в середньому був 5,8±0,25, амінотест у 56 (86,2%) випадках був позитивний. Після лікування через 7-10 днів “ключові клітини” були виявлені тільки у 2 (3,1%) жінок, рН вмісту піхви був в середньому 4,1±0,27, амінотест у всіх випадках виявлявся негативним. Через 1 місяць після лікування “ключові клітини” знову виявлені у однієї жінки, рН піхви в середньому склав 4,16±0,26, амінний тест був позитивним теж у однієї жінки.
Характер мікрофлори піхви представлений в таблиці 2.
Таблиця 2