Рынок Медицинских услуг Узбекистана (стр. 2 из 4)

Экономическая природа здоровья

Существует расхожая точка зрения, что внедрение рыночных механизмов в деятельность медицинских учреждений и системы обязательного медицинского страхования само по себе позволит решить все основные проблемы здравоохранения. Так ли это на самом деле?
Здоровье – не экономическая категория, оно не покупается и не продается. Покупаются лишь товары и услуги, которые определенным образом могут повлиять на состояние здоровья. При получении медицинских услуг покупатель платит не за состояние здоровья, а за его улучшение в результате получения медицинской услуги. Степень улучшения состояния здоровья и является показателем или количественным индикатором полезности медицинской услуги. К сожалению, реальные поведенческие стереотипы населения таковы, что среднестатистический житель не готов платить за услуги по охране и развитию здоровья, пока он здоров, зато при ухудшении здоровья он сделает это практически не задумываясь, исходя из своих возможностей. Только государство реально выступает покупателем услуг по формированию здорового образа жизни. В этих случаях полезность определяется как прямым экономическим эффектом в виде снижения бремени государства на охрану здоровья, так и косвенным экономическим эффектом в виде получения обществом должной прибыли от тех работников, которые в результате своего здорового образа жизни не заболели. При этом косвенный эффект на порядок и даже более может превышать прямой экономический эффект.

Для эффективного функционирования модели «идеального рынка» есть несколько условий: определенность знания потребителя в том, что ему нужно купить; отсутствие внешних эффектов, когда потребность в одной группе товаров не влияет на потребность в другой группе товаров; полные знания покупателя о потребительских свойствах товара или услуги и свобода принятия решения потребителем при покупке товара или услуги; действие на рынке большого числа производителей однотипной продукции, часть из которых в условиях конкурентной борьбы могут обанкротиться.
Реальный рынок медицинских услуг имеет принципиальные особенности, из-за которых он не соответствует классической модели рыночной экономики. Главной его особенностью являются риск и неопределенность, так как никто заранее не знает, когда и чем заболеет, какая медицинская помощь при этом понадобится. При оказании медицинской помощи по одной причине изменяется потребность пациента в последующих медицинских услугах, например, оказание услуги вакцинации предупреждает развитие инфекционного заболевания. Из-за информационной асимметрии получатель медицинских услуг не имеет о них необходимой информации и несвободен в принятии решений о выборе необходимого объема медицинской помощи, решения за него принимает врач. Наконец, наличие на одной территории большого числа поставщиков однотипных медицинских услуг нецелесообразно и невозможно, так как коллективы большинства медицинских учреждений, особенно средне-профильных и многопрофильных, создаются годами, а внезапное закрытие такого учреждения чревато серьезными социальными последствиями для населения данной территории.
Из вышесказанного следует ряд принципиальных выводов:
1. Экономическая природа здоровья соответствует модели не рыночной, а страховой экономики.
2. Реальный рынок медицинских услуг в корне не соответствует модели «идеального рынка».
3. Во взаимодействии «врач-пациент» необходим посредник, защищающий интересы пациента.
4. Из-за специфических особенностей медицинских услуг и их нерыночной природы государство должно активно участвовать в регулировании и контроле данного рынка.
5. Социальный характер медицинских услуг обусловливает необходимость государственной поддержки ряда сегментов данного рынка, как по отдельным социально значимым контингентам населения, так и отдельным социально значимым заболеваниям.

Экономические интересы сторон, или кто является идеальным посредником

В последние годы в нашей стране отмечается тенденция увеличения обращений граждан в органы управления и суды с жалобами на врачей, причем происходит это, как ни парадоксально, на фоне объективного улучшения деятельности всей системы здравоохранения. Это связано с возрастанием доверия населения к органам государственного управления и судам. Пациенты и их родственники становятся более грамотными и более требовательными, что приводит к развитию реальных ситуаций, когда необходимо защищать медперсонал от необоснованных претензий со стороны пациентов и их родственников. Эту функцию в развитых странах выполняют профессиональные ассоциации врачей. В Узбекистане медицинские ассоциации делают первые шаги в этом направлении, да и в целом профессиональная адвокатская деятельность по медицинскому профилю еще только начинает набирать обороты, так что юристы имеют в этом сегменте большой потенциальный рынок для приложения своих сил как на стороне пациентов, так и на стороне врачей. Необходимо также развитие соответствующей нормативно-правовой базы.
Ключевыми в решении вопросов эффективного использования средств, выделяемых на медицинскую помощь пациентам, являются выбор эффективного посредника и эффективных моделей (методов и систем) финансирования.
Основными источниками финансирования медицинских услуг могут быть: государственный бюджет, средства добровольного медицинского страхования, прямые платежи граждан или организаций. Основными методами оплаты из этих источников являются: фиксированный постатейный бюджет, оплата за день (койкодень) и оплата за услугу (гонорарные методы), подушевое финансирование, оплата за пролеченный случай. Первые три метода имеют общий недостаток – покупатель осуществляет оплату поставщикам медицинских услуг за понесенные ими издержки, а не за достигнутые результаты, эти методы никак не стимулируют поставщиков медицинских услуг в улучшении качества обслуживания и в увеличении объемов профилактической помощи, в частности, в первичном звене. Гонорарные методы мотивируют производителей к перепотреблению услуг, а бесплатная помощь при бюджетном методе мотивирует пациентов к перепотреблению услуг.
Перепотребление услуг, как со стороны пациентов, так и со стороны производителей, более эффективно ограничивается двумя нормативными методами – подушевого финансирования и оплатой за пролеченный случай, поэтому они являются наиболее перспективными с точки зрения эффективности использования средств, выделяемых на медицинское обслуживание.
Метод подушевого финансирования предусматривает выделение средств отдельным медицинским учреждениям в зависимости от количества обслуживаемого ими населения на основе единого норматива затрат на одного жителя, с учетом определенных поправочных коэффициентов. В настоящее время данный метод используется для финансирования СВП и планируется для внедрения в городских семейных поликлиниках. Экономический смысл подушевого финансирования заключается в стимулировании работников учреждений ПМСП к увеличению доли профилактических услуг, а также в выравнивании финансовых рисков между учреждениями: на уровне одного региона при консолидированном региональном бюджете, как это осуществляется в настоящее время; на уровне республики при введении единого республиканского норматива и консолидированных региональных бюджетах, как это планируется в будущем.
Метод оплаты за пролеченный случай может быть эффективно использован в системе специализированной медицинской помощи. Он основан на том, что определенные группы заболеваний или клинических ситуаций группируются определенным образом в зависимости от требуемых для них затрат в клиникозатратные группы (КЗГ). При методе КЗГ медицинское учреждение получает оплату: 1) не до предоставления услуг пациентам, как в бюджетном финансировании (фактически вариант кредитования), а по их завершении, постфактум, возможно, с определенной долей предоплаты; 2) не по объему фактических издержек учреждения, а по заранее регламентированным объемам. Тем самым закладываются реальные механизмы стимулирования долгосрочных инвестиций в затратноэффективные медицинские технологии не только со стороны органов государственного управления, но и со стороны отдельных учреждений, в том числе частных. Метод признан наиболее перспективным для учреждений республики, оказывающих специализированную медицинскую помощь, и планируется к поэтапному внедрению.
В связи со спецификой и сложностью предстоящих задач, необходимым условием успешной разработки и внедрения новых методов финансирования медицинских услуг является создание межотраслевой команды высококвалифицированных специалистовразработчиков, возможно, с приданием этой команде специального организационноправового статуса. В эту команду должны в обязательном порядке войти методологи по разработке клинических стандартов и по медикоэкономическому анализу. Эти специалисты должны возглавить большую работу, которая уже проводится ведущими медицинскими центрами страны по разработке клинических стандартов. Единая методология по разработке клинических стандартов, не только с учетом требований доказательной медицины, но и с учетом требований экономической целесообразности и затратной эффективности, – это то, чего не хватает сегодня отечественным разработчикам.
Что касается идеальной модели финансирования посредника, то оплата его труда никак не должна зависеть от объема услуг отдельным пациентам, а должна быть привязана к количеству обслуженных посредником случаев. Для системы ПМСП с подушевым финансированием необходимость в посреднике отпадает сама собой – в системе ВОПу нет никаких экономических причин искусственно завышать объемы услуг отдельным пациентам, а сам характер деятельности семейного врача предполагает его тесные связи с семьей и высокий уровень доверия со стороны семьи. В тех странах, где система семейной медицины существует уже много десятилетий, ВОП во многих случаев сам выполняет роль медицинского адвоката семьи и роль посредника в случаях, когда его пациенты получают медицинскую помощь в учреждениях вторичного и третичного здравоохранения.
Для медицинских услуг во вторичном и третичном звеньях здравоохранения наиболее эффективной в качестве посредника оказалась фигура страхового врача – именно он, будучи компетентным в вопросах медицины, стоит на защите интересов пациента. Однако введение системы страховых врачей требует немалых дополнительных затрат. Так, в системе здравоохранения США, основанной на частном медицинском страховании, до 20% от общих расходов здравоохранения уходит на деятельность страховых компаний! А если сюда прибавить издержки на систему управления медицинскими учреждениями – до 30–35% от объема оплаты деятельности персонала, то станет ясно, какую нагрузку (до 50%!) несет здравоохранение только на систему администрирования и финансового управления, т.е. на так называемые транзакционные издержки. Снижение транзакционных издержек возможно только за счет повышения эффективности всей системы управления медицинскими учреждениями и системы финансирования отдельных медицинских услуг. На сегодняшний день это возможно путем внедрения информационных систем управления здравоохранением (ИСУЗ), использующих как последние достижения в сфере ИКТ, так и оптимальное бизнесмоделирование автоматизируемых информационных потоков и производственных процессов. Снижение расходов на их деятельность страховых врачей возможно также путем рационального использования их рабочего времени, в частности, оптимизации контроля случаев медицинского обслуживания на основе принципа выборочного контроля. При выборочном контроле проводится отбор наиболее сложных случаев по определенным формальным критериям, в том числе с предварительным автоматизированным сплошным контролем всех случаев медицинского обслуживания по формальным критериям и индикаторам. При внедрении национальной модели системы обязательного медицинского страхования планированию деятельности посредника – страхового врача, как ключевой фигуре, необходимо уделить особое внимание.