Формирование рынка медицинских услуг
Первыми, почувствовав вкус к коммерциализации, активизировались торговцы лекарствами. Чего только не встречалось тогда на стихийных рынках! Там можно было увидеть все, что угодно, правда, никто не гарантировал вам, что внутри вы найдете именно то, что обозначено на упаковке. Купив, к примеру, пенициллин, можно было обнаружить в бутылочке обычный толченый мел, вместо йода в склянке обнаруживалась подозрительного вида неоднородная субстанция. И это еще самое безобидное, хотя выкладывать за лжелекарства приходилось значительную часть с трудом заработанного, так как в государственных аптеках тогда трудно было найти даже самое необходимое.
Впрочем, это длилось не слишком долго. Постепенно аптечная торговля стала медленно, но верно переходить на цивилизованные рельсы (об этом свидетельствуют хотя бы такие узаконенные требования: все аптеки должны иметь кассовые аппараты, а аптекари должны уметь квалифицированно проконсультировать покупателя о нужном лекарстве). Сейчас сеть аптек настолько обширна, что конкуренция не позволяет им поднимать цены до небес, и мы получили возможность приобретать (и заказывать) даже самые современные лекарственные средства.
Следующими в процессы реформирования здравоохранения активно включились стоматологи. Они, не дожидаясь разрешения на частную практику, стали принимать на дому. Сведения о враче распространялись “народным телеграфом”, а услуги хорошего дантиста, пользующего безболезненно и только импортными материалами, стоили запредельно дорого. Но так как процесс шел семимильными шагами, то картина современной стоматологии такова: все газеты пестрят зазывными объявлениями, приглашая на “совершенно безболезненные” процедуры, цены заметно приблизились к разумным, а стоматологических клиник (среди них сегодня есть и работающие круглосуточно) стало столько, что теперь вы можете выбирать не только по соотношению цена/качество, но и по месторасположению, и в соответствии с расписанием своей занятости. Вот они, несомненные плюсы добросовестной конкуренции!
Однако развитый рынок медицинских услуг не может появиться сразу. Даже когда была узаконена частная медицинская практика, немногие врачи решались уйти “на вольные хлеба”. Тем более, что создать собственную частную клинику, оснащенную всем необходимым, под силу далеко не каждому. Ведь для этого нужен хотя бы минимум медицинской аппаратуры, а она стоит немалых денег. Поэтому первыми на волне рыночных преобразований стали возникать “хозрасчетные” кабинеты и медицинские кооперативы. Круг их услуг ограничивался чаще всего консультациями. Консультация профессора или доцента, особенно достаточно известного в своей отрасли медицины, стала основанием для взимания платы, хотя лечиться приходилось в государственных учреждениях. Но люди охотно платили за такие консультации, потому что заплатив, они вправе были рассчитывать на особое отношение к себе. И эти ожидания в некотором смысле оправдывались.
Частные медицинские учреждения (как бы они ни назывались официально) привлекали пациентов просто нормальным человеческим отношением и элементарными удобствами, хотя врачи там работали те же, что в государственных поликлиниках. Многие сразу же заметили, что ожидать приема у врача можно сидя не на ободранной кушетке, а на аккуратном мягком диване или в кресле. Ждать приходится не так долго, а чтобы ожидание показалось еще более коротким – можно посмотреть стоящий в холле телевизор, полюбоваться рыбками в аквариуме или по крайней мере послушать радио или полистать газеты и журналы.
Но пациенты приходят в медицинские учреждения для того, чтобы вылечиться от болезней, а значит дивана с телевизором недостаточно. И консультаций тоже. Ведь диагностику и анализы все равно приходилось делать в государственных поликлиниках или научно-исследовательских институтах, что создавало много неудобств. К тому же больные зачастую шли в частные кабинеты и фирмы, опасаясь нежелательной огласки своих проблем после посещения государственных медицинских учреждений (сексуальные расстройства, венерические болезни, психический дискомфорт и др.). А для диагностики заболеваний и их лечения нужно оборудование. Каким образом приобретали его частные медицинские учреждения – вопрос особый. Но в любом случае большинство из них даже сегодня располагают только минимумом из самого необходимого.
Тем не менее круг предлагаемых частными медицинскими фирмами услуг постепенно расширялся. Этому способствовало и то, что все большее количество врачей различных специальностей получали право на частную медицинскую практику, а негосударственным структурам разрешалось оказывать все более сложные виды медицинской помощи. Сегодня негосударственные учреждения могут оказывать не только консультативные, но и диагностические, а также многие лечебные услуги, включая лазерную и классическую хирургию. Причем речь идет не только о косметических операциях, но и о удалении аппендицита, грыжи, проктологических операциях и многом другом, не говоря уже об амбулаторных операциях. Это значительно расширило рамки рынка медицинских услуг и изменило структуру предложения.
Итак, государственным медицинским учреждениям разрешено оказывать платные услуги, узаконена частная врачебная практика и появляется все больше негосударственных медицинских структур. В большинстве из них лечат амбулаторно, но есть уже и частные стационары. В Ташкенте действуют даже две негосударственные службы скорой медицинской помощи. То есть рынок медицинских услуг формируется по всем направлениям. Естественно, что этот процесс, как и все новое, вызывает много вопросов. На некоторые из них мы и попытаемся ответить.
Обзор рынка медицинских услуг был подготовлен на основе анкетного опроса. Авторы обзора просили руководителей негосударственных медицинских учреждений ответить на вопросы, характеризующие практически все сферы деятельности возглавляемых ими фирм. Не все из тех, к кому обращались сотрудники журнала, согласились предоставить информацию. Но наиболее крупные и многопрофильные медицинские центры, имеющие многолетний опыт работы, приняли участие в подготовке обзора. Это позволяет в значительной степени распространить данные, полученные в результате опроса, на весь рынок медицинских услуг.
Чем может помочь частная медицина? Медицинские фирмы предлагают широкий спектр консультативной помощи. В них можно получить консультацию специалиста любой области медицины от рядового врача до профессора. Стоимость такого визита, конечно же, будет зависеть от степени квалификации и звания врача. Преобладание этого вида услуг – явный признак пока еще сохранившейся слабости негосударственного сектора. Частная медицина достаточно часто может помочь лишь советом.
Главная причина – отсутствие средств на покупку современного дорогостоящего оборудования. Почти все опрошенные руководители частных медицинских учреждений говорят, что с большим удовольствием приобрели бы импортные аппараты ультразвуковой диагностики, электрокардиографы, оборудование для клинико-биохимических лабораторий, не говоря уже об аппаратах компьютерной диагностики. Но на деле только три из обследованных медицинских центров имеют рентгеновские установки. А о компьютерном томографе или лазерном оборудовании большинство даже не мечтает. В одном из медицинских центров сказали, что подержанный (еще советского производства) набор инструментов для клинико-биохимической лаборатории стоит 500 долларов. Стоимость же нового современного оборудования от ведущих мировых производителей исчисляется сотнями тысяч долларов…
Пока по объективным причинам государственные лечебные учреждения оснащены лучше, чем частные. Поэтому исследования типа рентгена, эндоскопии или энцефалограммы лучше делать в государственных диагностических центрах, да и обойдется это скорее всего дешевле. Другое дело – УЗИ или электрокардиограмма. Аппараты для этих исследований есть почти во всех частных клиниках. Но надо иметь в виду, что техника как в государственных, так и в частных структурах, в основном, старая, и сами врачи говорят, что качество ее показаний оставляет желать лучшего. А главное: показания даже самой современной аппаратуры интерпретирует врач. Он же назначает лечение. Поэтому избежать ситуации, когда вас будут лечить “не от того”, можно только если найдете классного специалиста.
Лучше других оснащены диагностическим оборудованием MDS-service, ЛНПО “Узбекистон” (правда, во второй из названных клиник оборудование, в основном, старое). Аппараты компьютерной диагностики имеются в фирмах “Ихлос”, “Инфарммадад”, “Мададкор”, в центре А. Назарова. Что касается других, то оснащение там, как правило, ограничивается старым электрокардиографом и аппаратом УЗД.
Теперь о лечебном оборудовании. Хорошее специализированное оборудование имеют “Шифо-нур” – для удаления различных новообразований и проктологических операций; “Медланс”, центр А. Назарова, “Микдор”, “Таммано” и “Бахорни нихоли” – для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата; “Doctor Servis” и ЛОР-сервис – для лечения заболеваний уха, горла и носа. Центр “Ихлос” применяет свою оригинальную методику лечения кардиологических заболеваний. Многие из обследованных фирм имеют наработки в области лечения болезней кожи и косметологии, урологии и гинекологии. Кстати, именно услуги специалистов, связанные с внешним видом (косметология) и с нарушениями в половой сфере – (урология, гинекология), пользуются достаточно высоким и устойчивым спросом в частных медицинских учреждениях. Государственной медицине всегда было не до того, чтобы “красоту наводить”, а что касается половой сферы, то преимущество частных фирм обусловлено, видимо, тем, что там не надо предъявлять паспорт. Самой оснащенной лечебным оборудованием клиникой является, пожалуй, MDS-service.
Большинство частных медицинских фирм – многопрофильные, но какие-то направления все-таки являются приоритетными. Можно в целом сказать, что в негосударственном секторе нет ни одного многопрофильного медицинского учреждения, достаточно сильного во всех заявленных направлениях. Это еще раз подтверждает, что основу таких фирм составляют узкопрофессиональные специалисты.
Здоровье не купишь? Обычно это выражение звучит утвердительно: “Здоровье не купишь!”. Но сегодня скорее наоборот – если не сберег здоровье, то вернуть его можно только за деньги. И на одну и ту же лечебную процедуру или консультацию определенного специалиста в разных медицинских клиниках установлены весьма различающиеся расценки. В ходе изучения рынка для их сравнения было отобрано двадцать услуг, пользующихся наиболее высоким и устойчивым спросом (см. таблицу). Они были сведены в четыре блока: 1) консультации; 2) инструментальная диагностика; 3) лабораторные исследования; 4) лечебные процедуры.
В результате этой работы выявилось, что наиболее низкие цены на консультации врачей – в медицинских центрах “Мададкор”, “Элмед”, ЛНПО “Узбекистон”, “Ixlos”, “Doctor Vach”. Из фирм, оказывающих полный комплекс консультационных услуг, самые низкие цены – в ЛНПО “Узбекистон” и “Медланс”.
Кардиограмму дешевле всего сделать в фирмах “Мададкор”, “Инфарммадад”, “ЛОР-сервис”, “Микдор”. УЗИ недорого делают в медицинских центрах “Элмед”, “Doctor Vach”, “Микдор”. Другие “приборные” обследования проводят в столь малом количестве структур, что говорить о том, где дешевле, не имеет смысла. Более актуален вопрос, где можно сделать такие обследования. Оборудование, необходимое для компьютерной диагностики, имеется в центре А. Назарова, “Мададкоре”, “Инфарммададе”. Центр “Ixlos” проводит аурикулярную диагностику. Общее для всех этих методов состоит в том, что они позволяют провести комплексное обследование организма. Но они очень различны и решают разные задачи. Поэтому сравнивать цены не имеет смысла. Можно только сказать, что минимальная стоимость такого обследования около 5000 сумов.
Самые низкие цены на лабораторные анализы – в фирмах “Мададкор”, “Инфарммадад”, “Микдор”, ЛНПО “Узбекистон”, “Медланс”. Назначенные врачами процедуры окажутся менее накладными в медицинских центрах “Элмед”, “Микдор”, “Мададкор”, “Iхlos”, ЛНПО “Узбекистон”, “Медланс”.
Даже беглый взгляд на таблицу позволяет определить, что наиболее доступными по ценам на большинство из представленных в таблице медицинских услуг являются фирмы “Элмед”, “Мададкор”, “Микдор”, ЛНПО “Узбекистон”, “Iхlos”. Однако не в каждой из этих фирм оказывают все виды услуг (21), представленных в таблице.
Сразу же отметим, что наша таблица охватывает лишь консультации и несложные медицинские манипуляции, но она дает представление о ценовой политике различных фирм. Надо сказать и о том, что разница в ценах объясняется не только уровнем спроса и представлением руководства фирм о ценообразовании, но и различиями между самими фирмами.
Чем различаются медицинские фирмы? Прежде всего, местоположением. Те, что расположены в центре города или в его оживленных районах, безусловно, имеют возможность привлечь больше пациентов, а значит и поддерживать более высокие цены. По данной причине стоимость одних и тех же услуг, оказываемых с одинаковым качеством, может отличаться в несколько раз.
Второе отличие – оснащение. Не может УЗИ на новейшем американском аппарате стоить столько же, сколько на старом советском. Понятно, что диагностика и лечение с помощью современного импортного оборудования стоят дороже.
Третье различие – квалификация персонала и связи с крупными лечебными учреждениями. Консультация известного врача всегда стоит дороже, чем еще не известного, пусть даже очень хорошего. Фирмы, имеющие возможность привлекать врачей из крупных медицинских учреждений (Национального центра хирургии, Института педиатрии и др.) и направлять своих больных в такие учреждения, также способны поддерживать более высокие цены на свои услуги.
Наконец, четвертое различие – позиционирование на рынке. Негосударственная медицина – платная по определению. Но руководители некоторых медицинских центров подчеркивали, что они работают для тех, кто “может платить”, т.е. рассчитаны на состоятельные слои населения. При этом качество медицинских услуг в таких центрах ненамного выше, чем в фирмах, работающих “на массового потребителя”. Пациентов привлекает сюда прежде всего повышенный комфорт и более внимательный, индивидуальный подход.
Впрочем, сегодня, пожалуй, почти для всех главное – это приобретение самого современного оборудования. Потому что в конечном итоге пациенты выбирают не более комфортабельный интерьер, а более квалифицированного врача. Ведь клиника – это не ночной клуб, а здоровье – не та область, где можно платить просто за престиж. Более того, сам престиж клиники основывается на результатах лечения пациентов. В условиях формирующегося рынка и по-прежнему значительного государственного сектора в здравоохранении это не так очевидно. Но следует ожидать, что роль качества в определении рыночной позиции фирм-производителей медицинских услуг будет возрастать.
Где же и как найти действительно знающего врача? Этот вопрос важен и для каждого отдельного пациента, и для рынка в целом. Лучшая рекомендация для врача –это мнение о нем пациентов. Поэтому поинтересуйтесь у своих знакомых, соседей, пациентов, сидящих в очереди на прием к врачу в вашей “родной” районной поликлинике или в том учреждении, куда вас направили, кто из специалистов способен лучше решить вашу проблему. Можно попробовать найти интересующую вас информацию в газетах и журналах, где в последнее время печатается немало статей о здоровье и медицине. Некоторые из них явно рекламируют определенные медицинские фирмы, но прочитав такую статью, вы хотя бы будете знать о тех методах, которые применяются для лечения вашего заболевания, а это поможет сделать более осознанный выбор.
Если вы пришли на лечение в частный медицинский центр, то за первую консультацию в любом случае придется заплатить. Но доверить ли этому врачу свое лечение, решать вам. Конечно, вы потому и идете к врачу, что не являетесь специалистом в той области, где у вас возникли проблемы. Однако здравый смысл должен быть присущ каждому человеку, и подход врача к больному многое может сказать о его квалификации.
Хороший врач должен не только выписывать лекарства, но и доходчиво объяснить больному, что с ним происходит и как его собираются лечить. Если же врач этого объяснить не может, то вы вправе подозревать, что он и сам не очень хорошо представляет, чем вызвана ваша болезнь и как с ней бороться. Хороший врач должен учитывать индивидуальные особенности больного, а не подгонять его состояние под известные схемы и стереотипы. Хотя, конечно, любой медицинский диагноз – это стереотип. Например, что вы представляете себе при слове “грипп”? Головную боль, кашель, слезящиеся глаза и текущий нос? Правильно. И какие препараты позволяют облегчить такое состояние, знают не только врачи. Одно из самых известных среди них – аспирин. Большинству людей его и порекомендуют при гриппе. Между тем людям с нарушениями функций печени аспирин противопоказан. И хороший врач обратит на это внимание, делая назначения.
Больной должен также иметь в виду, что частный медицинский центр – это не районная поликлиника, где на каждого пациента заведена анкета, фиксирующая “истории” всех его прежних заболеваний. Поэтому о тех лекарствах, которые ему “не идут”, больной должен предупреждать врача сам, а еще лучше – приносить с собой свою медицинскую карту. Что же касается врача, то хороший специалист обязательно примет во внимание эти сведения.
Поскольку речь идет о вашем здоровье и ваших деньгах, неразумно стесняться спрашивать врача, для чего он назначает те или иные препараты или лечебные процедуры и какого ожидает результата. Только так вы можете проконтролировать качество услуг. Отсутствие или невнятность объяснений и очень длинный рецепт (включающий взаимозаменяющие препараты) – верные знаки того, что врач не хочет брать на себя ответственность и не знает точного диагноза.
Так что лучше искать хорошего специалиста, а не престижный медицинский центр. В условиях несформировавшегося рынка даже в крупных и хорошо оснащенных медицинских центрах можно столкнуться с недостаточно квалифицированными врачами. В то же время в небольших частных фирмах порой работают специалисты, о которых знают и к которым обращаются даже проживающие в Узбекистане иностранцы, несмотря на то, что по оснащению такие фирмы уступают не только зарубежным, но и крупным отечественным учреждениям.
Для небольшой фирмы иметь квалифицированных специалистов куда важнее, чем для крупного медицинского центра, оснащенного современным оборудованием. Потому что иногда именно один или два хороших врача приносят ей основной доход. Поскольку люди идут “на врача”, то уход такого специалиста может поставить фирму на грань банкротства. И в этом свете можно сказать, что малая фирма – не всегда плохо.
Руководители небольших негосударственных медицинских структур подбирают сотрудников не по формальным признакам, а чаще всего на основании рекомендаций, которым доверяют, или личного знакомства по совместной работе. В таких фирмах делают все, чтобы не вызвать недовольства пациента, а тем более не доводить ситуацию до конфликта с ним. Ведь клиентура у таких фирм сравнительно невелика и растет медленно. Для них чувствительна потеря каждого пациента.
С точки зрения изучения проблем рынка медицинских услуг рассматриваемый нами вопрос можно сформулировать так: как стимулировать повышение врачами своей квалификации и создавать условия для их обучения? Сейчас повышение квалификации для врачей частных медицинских учреждений – их личное дело. Правда, если они работают и в государственных структурах, то должны проходить курсы повышения квалификации в Институте усовершенствования врачей. Но система обязательного повышения квалификации для работников частного сектора отсутствует. И далеко не у всех руководителей негосударственных медицинских учреждений существует понимание необходимости этого. “Мы берем тех, кто имеет ученые степени, врачей высшей категории, тех, кто прошел стажировку. Зачем нам обучать этих людей?” – такое мнение приходилось не раз слышать при подготовке обзора.
С одной стороны, таких руководителей можно понять: даже если обучение не оплачивается фирмой, то само отсутствие врача на рабочем месте означает недополученный доход. Ведь заменить его чаще всего некем. Но, с другой стороны, если врачи не пополняют и не обновляют свои знания, то и качество медицинских услуг не растет или даже снижается. Те, кто понимает необходимость дополнительного обучения персонала, чаще всего жалуются на отсутствие средств на эти цели. Нужно очень много денег вкладывать, чтобы учреждение функционировало на нынешнем уровне, и на финансирование обучения персонала средств уже не хватает.
В ходе нашего опроса появилось предложение, чтобы Министерство здравоохранения организовывало специальные семинары для работников негосударственных медицинских учреждений. Тогда, как говорили некоторые руководители таких структур, они хотя бы смогут обменяться мнениями и опытом.
Чем они нас привлекают? В социалистическом прошлом, чтобы попасть к врачу, надо было встать в шесть утра и идти в регистратуру за талончиком или часами сидеть в очереди с направлением. Сейчас достаточно просто позвонить в выбранную фирму и договориться о времени визита к врачу. Во всяком случае, это касается негосударственных медицинских учреждений.
Самые крупные из таких учреждений вкладывают значительные средства в рекламу. В газетах “Ташкентская неделя” и “Частный сектор” имеются специальные разделы для объявлений по теме “здоровье”. Здесь среди объявлений типа “Прощай, живот” и “Йохимбе: стой – не падай” попадаются сообщения и серьезных лечебных учреждений. Медицинской проблематике посвящен первый в каждом месяце выпуск еженедельника “Восточные вести”. Реклама медицинских учреждений проскальзывает по радио и по телевидению. Однако подобные рекламные акции – дело дорогостоящее. Поэтому рекламу частных медицинских центров можно увидеть и на фонарных столбах в виде объявлений, напечатанных на принтере или на машинке.
Эффективность рекламы, безусловно, зависит от места ее размещения. По мнению рекламных менеджеров, наиболее действенна она в газетах, печатающих телепрограмму, а наименее – на телевидении.
Для обычного человека, нуждающегося в медицинских услугах, реклама может быть полезна как источник информации. Однако вряд ли ей стоит слепо доверять. Лучше найти и сравнить несколько лечебных учреждений, где работают нужные вам специалисты. В этом случае более высока вероятность, что выбор окажется правильным. Для привлечения клиентов фирмы обещают все сделать с применением самого современного зарубежного оборудования, на основе технологий, соответствующих мировому уровню. Советуем обращать внимание не на марки фирм-производителей медицинского оборудования, а на то, что вы в результате получите. Поинтересуйтесь: будет ли лечение менее болезненным? Будет ли менее длительным период выздоровления? Избавляет ли применяемая технология от отрицательных побочных эффектов или гарантирует более прочное восстановление здоровья? Если же всего этого нет, то, как говорилось в одном рекламном ролике, “зачем платить больше?”
Для многих одним из самых привлекательных моментов в наших условиях являются низкие цены. Нам представляется, что слишком низкие цены подозрительны, так как скорее всего означают низкую квалификацию персонала и соответствующее качество услуг. Но и очень высокие цены не всегда гарантируют “суперкачество”. Экономить на здоровье неразумно, но и переплачивать за то, что можно получить дешевле, тоже ни к чему. Поэтому здесь все и просто, и чрезвычайно сложно одновременно. Сначала пациент должен определить, что он хочет получить, какой результат лечения будет для него приемлемым, а потом подумать, как можно этого добиться дешевле. Правило состоит в том, что на медицинском рынке лучше все-таки исходить из потребности, а не из цены, а то может обойтись себе дороже.
Многие руководители медицинских учреждений говорили, что они предоставляют различным категориям пациентов льготы и скидки. Но автору известна только одна клиника, где эта система действует четко и однозначно. Это – Медицинский центр А. Назарова. В клинике “Doctor-servis” право на бесплатные консультации имеют инвалиды Второй мировой войны, о чем извещает специальное объявление. В других клиниках никаких четких критериев нет, и чаще всего можно услышать (если прийти не в качестве журналиста, а как пациент), что поскольку клиника частная, то никакие установленные государством льготы там не действуют.
Несколько слов о прейскурантах за услуги. Некоторые руководители совершенно серьезно считают прейскурант документом, составляющим коммерческую тайну. Хотя в законе “О защите прав потребителя” ясно сказано, что сведения, затрагивающие права и интересы потребителя, коммерческую тайну составлять не могут. Такой подход, несомненно, дает основания полагать, что тут не все гладко. А ведь система платного обслуживания должна быть абсолютно прозрачной. Вряд ли вы станете приобретать товар в магазине, продавцы которого не удосужились снабдить каждое наименование ценником, потому что засомневаетесь, а будет ли цена, которую вам назовет продавец, именно той, которая и предусмотрена на самом деле. То же и в поликлинике: если нет прейскуранта, кто вам сможет гарантировать, что врач не назвал выгодную ему цену? К сожалению, таких учреждений немало. Менее чем в половине обследованных клиник (MDS-servicе, “Доктор-сервис”, центр А. Назарова, “ЛОР-сервис”, “Iхlos”, ЛНПО “Узбекистон” и “Элмед”) прейскурант является открытым документом. Открыт он в том смысле, что либо выдается каждому пришедшему пациенту, либо вывешен на всеобщее обозрение.
Впрочем, можно пройти медицинскую процедуру, заплатив меньше, чем указано в прейскуранте. Известно, что врач, непосредственно производящий манипуляцию или предоставляющий консультацию, получает 10-30% от официально утвержденной ее стоимости. Поэтому при оплате непосредственно врачу любая операция или процедура обойдется дешевле, чем если платить через кассу. Конечно, первый способ оплаты – незаконен, но широко практикуется, поскольку врачу выгодно, а пациенту все равно, кому платить, было бы дешевле. Так что полезными знакомствами с медицинскими работниками, как и в прежние времена, не стоит пренебрегать. Только следует помнить, что такое “теневое” лечение освобождает медицинские учреждения от ответственности за возможные результаты и последствия. Формально претензии предъявлять будет некому. Так что зачастую менее хлопотно заплатить официально. И закон нарушать не придется.
Чем “больна” частная медицина? Как и в любой формирующейся сфере, проблем в негосударственной медицине много. Главная из них – отсутствие финансовых средств. Платежеспособный спрос на медицинские услуги в частном секторе остается низким. Это тормозит приобретение негосударственными медицинскими учреждениями необходимого оборудования, строительство и реконструкцию помещений, расширение деятельности, повышение квалификации персонала. Следует отметить, что негосударственные медицинские учреждения имеют налоговые льготы – первые два года после регистрации они не платят налог на прибыль. Но льгота эта не всегда правильно трактуется налоговыми органами. Согласно букве закона, освобождаются от уплаты налога частные медицинские учреждения, а значит, как считают работники налоговых органов, их учредителями должны быть только частные лица. Если же учредителями являются юридические лица негосударственной формы собственности, то, по мнению налоговиков, такое медицинское учреждение уже не является частным. Здесь сказывается нечеткость определения частного медицинского учреждения. С экономической точки зрения, частное – это все, что не государственное, какую бы организационно-правовую форму оно ни принимало.
О том, что в негосударственных медицинских учреждениях не хватает необходимого оборудования, уже говорилось выше. Даже вполне состоятельные фирмы не могут приобрести его за рубежом, так как не имеют доступа к валютным ресурсам. “Узмедтехника” же работает прежде всего с государственными лечебными учреждениями. Кроме того, цены, по которым она поставляет оборудование, кажутся руководителям почти всех частных фирм весьма завышенными. Некоторые из опрошенных руководителей говорили, что готовы работать даже на старом советском оборудовании. Много такой аппаратуры списано и мертвым грузом лежит в государственных больницах, но его почему-то не выставляют на рынок. Это старье можно использовать хотя бы на запчасти, а что-то – и по прямому назначению. Часть деталей для наиболее необходимых и несложных медицинских аппаратов способны производить отечественные предприятия. Таким образом можно закрыть хоть часть потребности частного сектора в медицинской технике.
С финансированием и оснащением связана и еще одна проблема – кредитования. Получить кредит частной медицинской фирме практически невозможно, а своих средств на развитие не хватает. Причем микрокредитованием в медицинской сфере не обойтись. Здесь необходимы более масштабные средства. К примеру, в виде поддержки программы лизинга оборудования. На приобретение современной медицинской техники (компьютерных томографов, лазерных установок и т.п.) нужны миллионы долларов. Таких средств в частном секторе заведомо нет. Поэтому единственный выход для них - лизинг (аренда оборудования). Западным производителям невыгодно продавать свое оборудование в рассрочку, ведь они могут получить деньги за него сразу. Зато здесь открывается широкое поле деятельности для отечественных финансовых институтов, поскольку использование медицинского оборудования приносит стабильный доход.
Чтобы улучшить свое финансовое положение, негосударственные медицинские учреждения стремятся заключать договоры с предприятиями и организациями на обслуживание их сотрудников. Но относительно успешно выйти на этот рынок удается только наиболее крупным из них – таким, как “MDS-Service”, “Doctor Servis”. Впрочем и их представители говорят, что обслуживаемых предприятий могло бы быть больше. В условиях, когда всем лечебным учреждениям разрешено оказывать платные услуги, бывшие госпредприятия предпочитают заключать договоры со “своими” ведомственными поликлиниками и больницами. Что же касается предпринимательских структур, то их отношение к заключению договоров на медицинское обслуживание работников по большей части отрицательное.
Почему предприятия неохотно заключают договоры с медицинскими учреждениями? Потому, что им это не выгодно ни с какой точки зрения. Во-первых, эти расходы не вычитаются из налогооблагаемой базы и облагаются налогом на прибыль (доход). Во-вторых, предприятия вообще не склонны оплачивать медицинские расходы своих работников. Для них гораздо лучше принять на работу здоровых людей, которые не нуждаются в лечении. В-третьих, любые расходы должны подтверждаться документами и могут стать поводом для проверки. Поэтому для руководства предприятия лучше заплатить деньги в виде заработной платы, а дальше сотрудник пусть разбирается сам.
Вопросы контроля за качеством оказываемых медицинских услуг и регулирования деятельности негосударственных медицинских учреждений занимали не последнее место в ходе нашего исследования. Руководители медицинских фирм сетуют, что получение лицензии отнимает много времени и является сложной процедурой, но это связано не со стремлением Министерства здравоохранения закрыть доступ на рынок медицинских услуг некомпетентным лицам, а с организационными проблемами и бюрократизмом. Доказательством этого мнения может служить то, что деятельность частных медицинских учреждений, получивших лицензии, никак не контролируется. Комиссии местных органов здравоохранения проводят проверку только по жалобам пациентов, здоровье которых в результате лечения ухудшилось. Возможно, что значительная свобода рыночных субъектов – это благо. Но должна же действовать система стандартизации и контроля качества медицинских услуг! Содействовать созданию такой системы могли бы и сами негосударственные медицинские учреждения, но пока каждое из них существует изолированно и не стремится к контактам с себе подобными.
Лучше ли лечиться у “частника”? Можно однозначно ответить: далеко не всегда. Сами врачи негосударственных поликлиник в случае сомнения в диагнозе, необходимости специализированного обследования или лечения чаще всего направляют своих пациентов не в другие частные медицинские фирмы, обладающие соответствующим оборудованием, а в крупные государственные клиники. Причем не из-за конкуренции – ведь в фирме, которая направляет, все равно необходимой аппаратуры нет. Видимо, дело в том, что в большинстве своем врачи консервативны и доверяют только тем клиникам, с которыми сами имели дело, а это, естественно, по преимуществу государственные учреждения. К тому же у сотрудников частных фирм “основное место работы” чаще всего в какой-либо государственной структуре, потому что пока только государственная служба может стать основой для профессионального роста.
Попутно заметим, что государственным учреждениям фору обеспечивают и некоторые другие условия. Цены услуг в крупных и наиболее популярных государственных учреждениях не ниже, чем в медицинских фирмах, где цены рассматриваются самими их руководителями как “средние” и “низкие”. В консультативной поликлинике ТашМИ-1 стоимость консультаций несколько ниже, чем в других клиниках, но по другим позициям ценовых преимуществ у нее нет. У достаточно популярного в городе ведомственного лечебного учреждения – Центральной железнодорожной поликлиники – цены не только в целом не ниже, но на некоторые услуги даже выше, чем в частном секторе. То же самое можно сказать об услугах в ТашМИ-2. А ведь государственные клиники могли бы без труда увеличить свои конкурентные преимущества хотя бы в ценовом отношении. Все равно, сколько аппаратов электрофореза стоит в кабинете физиотерапии – один или четыре, их может обслуживать одна медсестра. В большом помещении могут брать кровь два или три лаборанта, делать массаж несколько массажистов и т.д. Во всех этих (и наверно многих других) случаях затраты крупных, обладающих большим количеством оборудования государственных лечебных учреждениях на обслуживание одного больного ниже, чем у небольших частных медицинских фирм. К тому же “частнику” бюджет не компенсирует никаких расходов, да и за аренду ему платить надо, а это увеличивает издержки. Однако цены в частных и в государственных медицинских учреждениях практически одинаковые.
При этом частные фирмы выигрывают в гибкости и ориентации на клиента. Если в той же Центральной железнодорожной поликлинике массажист работает с 8 утра до 5 вечера, то в Центре А.К. Назарова – с 8 утра до 8 вечера. И в “Элмеде” массажистка работает после 6 вечера. Как говорится, почувствуйте разницу. К тому же время посещения врача во многих частных фирмах можно согласовать по телефону.
В частных фирмах, безусловно, выше уровень обслуживания, там можно ощутить то, что называется “культурой сервиса”. Работники регистратуры и весь медицинский персонал обычно доброжелательно настроены к пациентам и с готовностью отвечают на все их вопросы. В государственных же поликлиниках еще достаточно часто теряют анкеты больных, даже находящихся на учете, и результаты анализов. Причем виноват в этом почему-то оказывается сам пациент, которому медсестра или работник регистратуры учиняют “допрос с пристрастием”. А чтобы получить печать на справку или больничный лист, иной раз приходится долго стоять, потому что медсестра закрыла “окошко” и куда-то ушла.
Но это все касается качества обслуживания. В конце концов, анкету можно держать дома, а результаты анализов из лаборатории забирать самому. Что же касается непосредственно медицинских услуг (диагностики, лечения и т.д.), то, на наш взгляд, пока нет никаких причин отдавать предпочтение частному сектору. Частные фирмы смогут по-настоящему конкурировать с государственными структурами только тогда, когда укрепят свое финансовое положение и сформируют прочную собственную материально-техническую базу.
Как бы то ни было, услуги и частной, и государственной медицины должны быть ориентированы на интересы одного и того же субъекта – пациента. А последний делает выбор: к плохому врачу, невнятно бормочущему себе под нос сомнительные диагнозы, с неуважительным и небрежным отношением к нуждающемуся в его помощи, люди просто не пойдут. Таким образом, практика таких врачей закончится довольно плачевно – они будут вытеснены с рынка. Для этого от пациентов требуется заинтересованность и активность. Не будьте равнодушными, не создавайте недобросовестному врачу благопристойного реноме!