Ф.П. Филатов, д.б.н., зав. лаб..вирусологической диагностики Ин-та переливания крови Гематологического научного центра РАМН.
На любые чрезвычайные ситуации (землетрясения, наводнения, террористические акты и т.п.), сопровождающиеся массовым травматизмом, наши сограждане, у которых сочувствие чужому страданию в крови, немедленно отзываются очередями в пункты приема этой самой крови. По медицинским показаниям донорская кровь требуется и во множестве других случаев, поэтому и существуют кадровые доноры, регулярно сдающие кровь, либо безвозмездно, либо за денежную компенсацию. В СССР до 90% крови заготовлялось благодаря безвозмездным донорам. Они пользуются определенными льготами, и Служба крови предпочитает иметь дело именно с ними, поскольку их здоровье и их кровь на протяжении многих лет тщательно проверяются. Кадровые доноры - золотой фонд любой национальной Службы крови еще и потому, что кровь требуется постоянно, а не только в дни катастроф.
Вместе с тем распространение СПИДа, вирусных гепатитов, а также экспоненциальный рост наркомании в нашей стране заставили специалистов обратить пристальное внимание на инфекции, которые могут передаваться с кровью. В свою очередь и у людей возникли вполне резонные опасения в отношении любого травмирующего вмешательства - от хирургических операций до банальной инъекции. На этом фоне во всем мире стала сокращаться сырьевая база Службы крови. В России, где со сменой общественного строя были разрушены совершенно необходимые институты прежнего государства, прекратилось массовое донорское движение, а Служба крови и Красный Крест тоже стали жертвами национальной традиции начинать все с нуля. Массовое обнищание, снижение культурного и образовательного уровня вместе с сокращением кадрового донорства отчасти компенсировалось у нас ростом разового донорства. Сегодня у платных разовых доноров (нередко это - солдаты, сдающие кровь в индивидуальном или в “организованном” порядке) мотивы донации (так называется акт сдачи крови) не обязательно совпадают с нуждами реципиентов (тех, кому переливают кровь). Вместе с разовыми добровольными донорами, сочувствие которых чужой беде превышает трезвую оценку качества того, чем они готовы поделиться, платные разовые доноры могут представлять серьезную инфекционную угрозу здоровью тех, кому переливание крови требуется по лечебным, а не по жизненным показаниям.
Бактериальная инфицированность гемотрансфузий
Попытаемся коротко рассказать об опасностях переливания крови и о возможных нежелательных последствиях гемотрансфузий. Речь пойдет об инфекционной опасности, причем лишь о той, которая вызывается вирусами, не рассматривая такие заболевания, как малярия, бруцеллез, болезнь Лайма, и проч. Для российской Службы крови вирусы представляют неизмеримо большую опасность, нежели клеточные инфекционные агенты. В определенной мере риск инфекции зависит от ареалов распространения патогенных микроорганизмов и от национальных правил. Так, в США предписывают сохранять эритроцитарную массу на холоде (+4°С) в течение почти полутора месяцев (у нас - половину этого срока, а на деле еще короче; для тромбоцитов до 5 дней). За это время могут развиться некоторые холодолюбивые патогенные микроорганизмы (например, Yersinia enterocolitica). Опасность этой бактерии связана с ее бессимптомным носительством. В Соединенных Штатах до 16% случаев гибели реципиентов в результате переливаний крови приходится на бактериальное заражение.
Несмотря на периодически распространяемые мифы о сифилисе, трансфузионный (т.е. передающийся с донорской кровью) путь заражения не отмечается многие десятилетия ни за рубежом, ни в России (Советском Союзе). Возбудитель этой инфекции очень нестоек и вне организма носителя живет несколько десятков секунд. Исторически сложилось, что только в нашей стране донорскую кровь именно на сифилис анализируют весьма скрупулезно, несколькими вполне чувствительными методами. Попытки вообще исключить исследования донорской крови на сифилис, например в США, наталкиваются на стойкое противодействие общественности. Сифилис может быть передан лишь при прямом переливании крови от донора реципиенту, из вены в вену. Но такой способ применяется сейчас очень редко, только по жизненным показаниям и при нехватке запасов проверенной донорской крови.
Другое дело - малярия и болезнь Лайма, приобретающие все большую известность в наших краях. Российские нормативные документы не предписывают анализ донорской крови на возбудителей этих инфекций, возможно, потому, что случаев заражения донорской кровью пока немного.
Вирусная опасность трансфузий
Вирусы ответственны более чем за 80% инфекционных заболеваний человека, и это число неуклонно растет. Вопрос, разовьется ли инфекция при переливании донорской крови, содержащей вирус, зависит от двух обстоятельств: дозы вируса и способности организма реципиента ему сопротивляться. Поскольку здоровому человеку, скорее всего, кровь не переливают, такая способность по определению ниже средней. В отношении вируса многое зависит от его вида. Так, для гепатита В заражающая доза составляет 10-100 вирусных частиц, которые могут содержаться в 0.5 мкл крови носителя (и даже то, что останется после высыхания этого объема, сохранит инфекционность для человека, поскольку этот вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде), а переливают обычно литровые объемы плазмы (1 л = 106 мкл)! Для большинства других вирусов инфицирующие дозы, как правило, выше. Но и здесь есть неприятные исключения - вирусы, распространяющиеся с укусами комаров или клещей, когда в русло крови накануне совершенно здоровой жертвы попадают следовые количества вируса. К таким вирусам относится, например, вирус Западного Нила, совсем недавно еще экзотический в нашей стране, а теперь ставший реальной угрозой в трансфузиологии южных регионов России.
Если человек заболевает, он, естественно, не сдает кровь, но иногда люди остаются здоровыми носителями опасного возбудителя, и тогда их кровь становится небезопасной.
Инфекции, проходящие бессимптомно и сопровождающиеся вирусоносительством и следами пребывания патогенного вируса (так называемыми вирусными маркерами) в кровяном русле, наиболее опасны при переливаниях крови. Патогенность персистирующего вируса заключается в отдаленных последствиях инфекции, которая в случае ВИЧ-носительства приводит к СПИДу, а в случаях вирусных гепатитов - к циррозу и первичному раку печени.
Портрет “врага”
Вирусы сопутствуют клеточным формам жизни “с самого начала”, т.е. миллиарды лет. Длительный путь развития и сосуществование их с клеточной жизнью привели к равновесию, которое должно иметь не только недостатки для одной из сторон, но и преимущества для обеих. Это - отдельная тема. Здесь лишь напомним, что из известных сегодня науке почти 2 тыс. видов вирусов вообще патогенных - ничтожная доля, патогенных для человека и того меньше, а патогенных, способных передаваться с донорской кровью (а не с кровью вообще), еще меньше. Главная особенность таких вирусов - способность формировать бессимптомное носительство, которое можно обнаружить лишь специальными средствами.
Какие же вирусы и вызываемые ими инфекции наиболее опасны при переливании крови или ее компонентов?
Прежде всего, это вирус иммунодефицита человека 1-го и 2-го типов (ВИЧ-1, -2), и не надо пояснять, почему. Россия сегодня переживает пандемию СПИДа. С нашей точки зрения, очень важно знать время, прошедшее между заражением и появлением первых симптомов болезни, т.е. инкубационный период, в течение которого инфицированный человек может сдавать свою кровь, не осознавая ее опасности. При СПИДе он составляет от 6 мес до нескольких лет. Для Службы крови, проверяющей кровь каждого донора, еще большее значение имеет короткий период между заражением и возможностью выявления вируса современными методами, так называемое негативное окно. При использовании наиболее чувствительных тест-систем (ПЦР) оно составляет при СПИДе примерно 6 дней, а при стандартных методах в среднем - 3 недели. Поскольку инфицирующая доза ВИЧ не может быть настолько высокой, чтобы обеспечить его наличие в каждой пробе плазмы крови (от 200 до 500 мкл), поскольку самые современные методы (тестирование по нуклеиновым кислотам вирусов; Nucleic Acid Test - NAT) практически никогда не обнаруживают в ней меньше 50 частиц, и, наконец, поскольку стандартный объем сдаваемой крови - 350-400 мл, то негативное окно в принципе нельзя свести до нуля, и риск инфицирования реципиента донорской кровью всегда остается. В развитых странах регулярно публикуются данные по остаточным рискам вирусного инфицирования минимум за три года (у нас аналогичных сведений нет), в США - ~2 на 1 млн донаций в год; в Италии до NAT - ~1 на 450 тыс. в год; после введения метода - ~1 на 900 тыс. в год; в Австралии соответственно - 1 на 3 млн и 1 на 5 млн в год.
Для гепатита B инкубационный период - в среднем 90 дней (от 30 до 180). Заболевание опасно высокой вероятностью перехода в хроническую форму, цирроз и первичный рак печени; наиболее злокачественные формы (1% случаев) и присоединение гепатита “дельта” могут оказаться фатальными. Инфекционность на три порядка выше, чем у ВИЧ, длительность негативного окна - в среднем 59 дней (37-87). В США остаточный риск - ~15.8 на 1 млн донаций в год; в Испании - ~1 на 75 тыс.; в Австралии - ~1 на 520 тыс. В России эти показатели должны быть существенно выше еще и потому, что эпидемиологическая грамотность, в первую очередь тех, от кого может зависеть инфицирование за пределами станций переливания крови (парикмахеров, стоматологов, подчас даже хирургов), остается весьма невысокой. Соответственно стерилизация инструментария неадекватна, и число вирусоносителей растет.
Бич Службы крови - вирус гепатита С, поскольку до сих пор в основном его определяют по наличию специфических антител, которые появляются в среднем спустя почти три месяца (от 54 до 192 дней) после заражения. Все это время носитель (донор) может не знать о своем состоянии, а лаборатория не может выявить вирусные маркеры. Около 85% инфекций становятся хроническими и протекают бессимптомно; у трети инфицированных через 15-25 лет могут развиться цирроз и первичный рак печени. В США остаточный риск заражения с донорской кровью - 9.7 на 1 млн донаций в год, после введения NAT - до 2.72 на 1 млн донаций в год; в Австралии до введения NAT риск заражения составлял 1 на 120 тыс., после - 1 на 1 млн; во Франции - 1 на 800 тыс и 1 на 10 млн соответственно. В России использование NAT донорской крови на вирус гепатита С пока не обязательно (в отличие от Европы, где такой анализ введен с 1999 г.), поскольку требует серьезных вложений, специальных лабораторий и весьма грамотного, ответственного и аккуратного персонала. Там, где находятся средства и понимающая администрация, NAT применяется даже в масштабах региона. Основная проблема этого метода - его предельная чувствительность (теоретически до 1 целевой молекулы в пробе), что при несоблюдении требований к проведению чревато ненадежностью результатов (в частности, ложноположительными). В такой ситуации выходом может стать только введение карантина, т.е. использование для трансфузии крови, сохраняющейся в течение негативного окна, и только если кровь того же донора, взятая по истечении этого периода, свободна от вируса.