Депрессии, протекающие с соматовегетативными расстройствами (стр. 1 из 2)
Е.В. Зеленина
Отечественные и зарубежные авторы традиционно рассматривают депрессию в неразрывном единстве психических и соматовегетативных расстройств. В соответствии с диагностическими принципами международной классификации психических заболеваний последнего пересмотра (МКБ-10) в рамках депрессий наряду с подавленным настроением, утратой интересов, сниженной самооценкой, идеями виновности и уничижения выделяют соматический (“витальный”, “биологический”, “эндогеноморфный”) синдром, включающий нарушения сна (пробуждение по утрам за 2 ч или более до обычного времени), утрату аппетита, потерю массы тела (5% в течение последнего месяца), выраженное снижение либидо. При этом подчеркивается, что соматические симптомы могут присутствовать в клинической картине депрессий различной степени тяжести, а в случаях атипичной гипотимии являться основным диагностическим критерием.
К наиболее типичным соматовегетативным проявлениям депрессии относят нарушения сна. Еще Аретей Каппадокийский во II в. н.э. описывал больных депрессией как “печальных, унылых и потерявших сон”. E.Kraepelin (1910) отмечал, что сон у таких пациентов носит поверхностный характер и сопровождается частыми, длительными пробуждениями. J. Glatzel (1973) считал, что “разорванный сон” или раннее пробуждение наряду со снижением побуждений и уменьшением способности к эмоциональному резонансу может быть выражением депрессии даже при отсутствии тоскливого настроения. По данным литературы, из каждых 500 больных с эндогенными депрессиями на расстройства сна жалуется 99,6%, а из 1000 – 83,4%, причем в 2% случаев агрипнические проявления предшествуют другим симптомам заболевания.
При изучении соматовегетативных расстройств в рамках так называемых мягких, легких, атипичных форм депрессивных состояний было отмечено, что клиническая картина заболевания характеризуется доминированием соматических симптомов и нарушений вегетативной нервной системы, которые могут полностью перекрывать лежащую в их основе депрессию. Для квалификации такого рода депрессивных состояний наиболее часто употребляют термины “маскированная депрессия”, “ларвированная депрессия”, “скрытая депрессия”, “депрессия без депрессии”, “соматизированная депрессия”, “аффективные эквиваленты”, “вегетативная депрессия”, “депрессивные эквиваленты” и т.д.
Сравнительная эффективность препаратов гипнотического действия.
В этом плане представляет интерес работа Д.Д.Плетнева “К вопросу о соматической циклотимии” (1927), в которой впервые в отечественной литературе поставлен вопрос о соматических расстройствах как о симптомокомплексе, составляющем единственное проявление циклотимии. Д.Д.Плетнев привел 2 клинических наблюдения, в которых наиболее характерными симптомами являлись периодические колебания массы тела, нарушения менструального цикла, полового влечения, активности и нарушения водообмена.
В зарубежной литературе широкую известность получили работы R. Lemke о вегетативной депрессии (1949), которую автор квалифицировал как заболевание из круга маниакально-депрессивного психоза. Рассматриваемый вариант депрессии определяется как “вегетативная дистония” и сопровождается преимущественно соматовегетативной симптоматикой (потливость, тремор, головная боль, головокружение, отсутствие аппетита, затрудненное дыхание, бессонница, импотенция) на фоне объективно установленного удовлетворительного состояния внутренних органов. Вместе с тем аффективные расстройства сами по себе (подавленное, тоскливое настроение) могут полностью “маскироваться” выступающими на первый план соматическими нарушениями. Концепция маскированной депрессии и в настоящее время сохраняет свою актуальность и развивается в многочисленных исследованиях. L. Gayral (1970), J. Lopez-Ibor (1972), J. Glatzel (1973), P.Kielholz (1973), S. Lesse (1980), Т.Я. Хвиливицкий (1973), В.Ф. Десятников, Т.Т. Сорокина (1981) и другие авторы выделяют в рамках атипичных депрессий агрипнический и аноректический варианты.
В результате специально проведенного психопатологического анализа выделены следующие три типа соматовегетативных расстройств (инсомния и/или анорексия), формирующиеся в рамках депрессии.
1. Расстройства сна и аппетита парциальны. Инсомния ограничивается нарушением ритма сна (затрудненное засыпание или раннее пробуждение) и/или сокращением его длительности, и/или недостаточным качеством (неглубокий сон со снижением порога к внешним раздражителям). Аппетит снижен, его редукция сопровождается незначительным изменением объема принимаемой пищи и/или беспорядочным питанием.
2. Агрипнические и аноректические расстройства приобретают признаки генерализации и представлены как более широким набором феноменов, так и большей их выраженностью. При этом наиболее существенным изменениям подвергается качество сна, не приносящего отдыха. Расстройства аппетита выражаются не только недостаточным и нерегулярным питанием – отсутствует чувство удовольствия от еды.
3. Нарушения сна проявляются тотальной инсомнией (полная бессонница либо резкое сокращение сна до 2 – 3 ч в сутки) и определяются утратой потребности в сне. Расстройства аппетита выражаются дефицитом питания с полной утратой чувства голода вплоть до отвращения к пище.
Соматовегетативные расстройства первого типа наблюдаются при тревожных и тоскливых депрессиях. В этих случаях манифестация расстройств сна и аппетита, их динамика и обратное развитие согласуются с аффектом тревоги, неотделимым от таких проявлений гипотимии как витальная тоска, психомоторные расстройства, идеи малоценности. Соматовегетативные нарушения присоединяются к аффективным феноменам по мере нарастания их интенсивности и достигают максимума при генерализованной тревоге, когда психомоторное возбуждение достигает ажитации; паника, страх, беспричинное ожидание опасности, предчувствия надвигающейся катастрофы приобретают свойства конкурирующих представлений, как бы захватывающих время, предназначенное для еды и сна. Несмотря на чувство голода и сонливость, нарушается саморегуляция режима питания и ритма сна с “судорожным поддержанием бодрствования”. Наступлению сна препятствует неудержимый поток мыслей, засыпание “запаздывает, отодвигается” на более позднее время. Сон в этих случаях поверхностный, чуткий, неспокойный, что связано с тягостными сновидениями, содержанием которых являются воспоминания событий прошедшего и заботы предстоящего дня. Потребность в пище подобно “запоздалой сонливости” носит смещенный на периоды, относительно свободные от проявлений гипотимии, характер; причем голод утоляется мгновенно. По мере редукции аффективных проявлений вынужденный отказ от регулярного питания восполняется увеличением порции и/или калорийности съеденного; ночное недосыпание – более поздним пробуждением и/или дневным сном.
Соматовегетативные расстройства второго типа регистрируются в картине депрессий с явлениями депрессивной психической анестезии (болезненно переживаемое притупление эмоционального реагирования, неспособность испытывать чувства к близким, высшие духовные чувства). В этих случаях наблюдается утрата нормального восприятия физиологических актов, отсутствие их завершенности, тогда как сами процессы сна, аппетита и потребность в них не нарушаются. Агрипнические расстройства характеризуются отсутствием чувства сна с утратой привычного ощущения отдыха, свежести после пробуждения, сонливостью в течение дня, стертостью границ между сном и бодрствованием. Такие нарушения сна (диссомнии) сопровождаются постоянными жалобами на полную или почти полную бессонницу при объективно достаточной продолжительности и глубине сна. Нарушения аппетита характеризуются утратой чувства как голода, так и насыщения, неспособностью ощутить вкус пищи, насладиться едой. Такие соматовегетативные расстройства сопровождаются ипохондрическими опасениями, проявляющимися “ипохондрической озабоченностью физическим здоровьем”.
Соматовегетативные нарушения третьего типа определяют клиническую картину аффективного расстройства, “маскируя” проявления собственно гипотимии. Депрессивная фаза в этих наблюдениях манифестирует нарушениями сна и аппетита с объективно регистрируемыми изолированными моносимптомами либо их сочетанием. Дебют заболевания отличается внезапностью – пациенты точно датируют время исчезновения сна и аппетита. Расстройства процесса сна в отличие от так называемых перистатических вариантов с нарушением динамики сонного торможения и его глубины, выражаются утратой потребности в сне с полной бессонницей либо резким сокращением (до 2 – 3 ч в сутки) его длительности. Непродолжительный, прерванный сон не приносит отдыха, пробуждение тягостно, причем несмотря на чувство утомления, сонливость отсутствует. Утрата потребности в насыщении подобно бессоннице возникает внезапно и проявляется полной утратой аппетита вплоть до отвращения к пище, непереносимости даже запаха съестного, позывами на тошноту и рвоту. Вынужденный отказ от еды, характерный для депрессивной анорексии, сопровождается недостаточностью питания со значительным, наступающим на протяжении 1 – 2 нед болезни снижением массы тела. Депрессивный аффект в этих случаях представлен подавленностью с вялостью, внутренним дискомфортом, созвучными “негативному тону витальных ощущений” и тревожными опасениями по поводу соматического состояния, тогда как характерные для эндогенной депрессии чувство тоски, идеи самообвинения отсутствуют. При этом у большинства больных обнаруживается свойственная витальным депрессиям особенность – подверженность суточному ритму; наиболее тягостное самочувствие приходится на утренние часы.
Обратное развитие аффективного расстройства характеризуется редукцией соматовегетативных нарушений с последующим обратным развитием депрессивной симптоматики. При повторении фазовых аффективных состояний собственно гипотимическая составляющая синдрома становится более выраженной – на первый план выступают чувство витальной тоски, душевной боли, идеи малоценности, тогда как соматовегетативные расстройства отодвигаются на второй план.