• Семантика диагноза
• Предшествующая соматическому заболеванию психическая патология
• Оосбенности (варианты течения) соматического заболевания
Среди психологических и социальных влияний первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию. В этом плане развитию депрессии, как правило, способствует гипернозогнозия – высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия. Определенную роль играет и такой фактор, как семантика диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется). Особой значимостью обладают заболевания, представляющие непосредственную опасность для жизни (инфаркт миокарда, инсульт и др.). Весьма существенны для ряда пациентов и ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую активность и профессиональную деятельность, снижающие качество жизни. В ряду клинических проявлений патологии внутренних органов, соучаствующих в формировании нозогенных реакций, необходимо указать на такую особенность динамики СЗ, как острая, сопровождаемая витальным страхом и паническими атаками манифестация нарушений жизненно важных функций (ишемия миокарда, явления бронхоспазма и др.) или "имитация" таких нарушений (например, появление ранее не возникавших, "безобидных", с точки зрения врача, экстрасистол может восприниматься пациентом как катастрофа). При совокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов депрессивная реакция может становиться столь выраженной, что ее купирование на первых этапах терапии представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение СЗ.
Клиническая картина нозогений аффективного круга чаще всего определяется синдромом тревожной или ипохондрической депрессии. На первом плане гипотимия с тревогой, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Чувство безнадежности сочетается в этих случаях с астенией, снижением физической активности, алгиями, другими патологическими телесными сенсациями, конверсионными расстройствами. Одной из облигатных составляющих нозогенной депрессии является содержательный комплекс, включающий пессимистическое восприятие болезни и гипертрофированную оценку ее последствий, тревожные опасения и ипохондрические фобии, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения.
Нозологически самостоятельные депрессии, коморбидные1 СЗ
Соотношения депрессии как самостоятельного заболевания с соматической патологией не ограничиваются рамками временной коморбидности. В ряде случаев проявления депрессии (суицидальные попытки, другие виды аутоагрессивного поведения, а также значительная гиподинамия, связанная с депрессивным торможением, анорексия при отчуждении влечения к пище) служат причиной обострения соматической патологии (переломы, сотрясение мозга как результат суицидальных попыток; анемии вследствие искусственно вызванного кровотечения или недоедания; интоксикации, связанные с отравлением, аспирационная или гипостатическая пневмония и т.д.).
Циклотимические депрессии2 – аутохтонно возникающие фазовые состояния патологически измененного аффекта, протекающие на непсихотическом уровне. Различают несколько типов депрессий, предпочтительных для циклотимии.
Витальная депрессия определяется подавленным настроением с беспричинным пессимизмом, унынием. На первом плане явления депрессивной гиперестезии (позитивная аффективность) – тоска, тревога, заниженная самооценка с представлением о собственной никчемности. Признаки депрессии могут достигать достаточной выраженности с максимумом в утренние часы (патологический циркадианный ритм).
Апатическая депрессия определяется дефицитом побуждений с падением жизненного тонуса. Апатический аффект (негативная аффективность) лишен выразительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи, обычно малозаметной (но временами достигающей уровня акинезии) замедленностью движений. Преобладает чувство отрешенности от прежних желаний, безучастности ко всему окружающему и собственному положению. Все поступки как бы лишены внутреннего смысла, совершаются в силу необходимости. При углублении депрессии на первый план выдвигаются ощущение внутреннего дискомфорта, мрачная угнетенность, связанные с осознанием происшедших изменений аффективной жизни.
Анестетическая депрессия определяется явлениями отчуждения, сочетающимися с ангедонией (сознание внутренней неудовлетворенности, чувство неудовольствия). Феномены отчуждения, как правило, не носят генерализованного характера и ограничиваются какой-либо одной психической сферой – когнитивной, соматопсихической и др., проявляясь ощущениями "притупления" умственной деятельности, исчезновения прежней насыщенности восприятия, неистинности эмоций, приглушенности чувств или анестезией соматических функций (отсутствие чувства сна, насыщения, жажды и т.д.).
Атипичные депрессии
Представленные типы депрессий предпочтительны для циклотимии, но не исчерпывают клинического многообразия депрессивных расстройств. Наряду с "типичными" существуют варианты депрессий со стертыми проявлениями, характеризующимися особой констелляцией симптомокомплексов.
Атипичные депрессии составляют не менее 40% всех депрессий и чаще встречаются в общемедицинской практике. Такие формы развиваются преимущественно на фоне личностных девиаций избегающего, истерического (гистрионного) и зависимого типа с чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональных отношениях. Чаще всего в рамках "атипичных" рассматриваются стертые формы депрессий. Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные, свойственные циклотимическим депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) маловыражены, а часть их вообще отсутствует ("субсиндромальные депрессии" по L. Judd и соавт., 1994). В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров. Относящиеся к этой группе атипичные депрессии (чаще соматизированные), частота которых составляет от 17 до 40%, обозначаются различными терминами.
По признаку доминирующих феноменов, которые чаще всего изолированные, выделяют и варианты атипичных депрессий. Преобладание расстройств автономной (вегетативной) нервной системы ("вегетативные депрессии" по G. Lemke, 1974) определяет соматизированные "маски" депрессий. В качестве фасада депрессии выступают соматоформные расстройства, имитирующие сердечно-сосудистую патологию, расстройства желудочно-кишечного тракта и других систем организма, стойкие идиопатические алгии – головные боли, невралгии различной локализации, гиперсомния (сонливая депрессия – А.М. Вейн, К. Хехт, 1989; R. Erkwon, 1986). Среди психопатологических "масок" циркулярной депрессии чаще всего выступают обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, панические атаки) [S. Puzynski, 1997], а также истерические симптомокомплексы (истерические "маски" циклотимии – С.М. Плотников, Ю.В. Ковалев, 1992). В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках атипичных циркулярных депрессий могут также выступать психопатологические образования, определяющиеся расстройствами влечений (анорексия, булимия, дипсомания, токсикомания и др.).
Таким образом, в картине атипичных депрессий ведущее место принадлежит патологическим телесным сенсациям, воспринимаемым как соматическое неблагополучие. Явления соматизации в картине депрессии, как правило, сопряжены с тревожными опасениями за свое здоровье и преувеличением тяжести реально существующего СЗ. Такая интерпретация телесных ощущений, вынуждающая больного вопреки разубеждениям врача, основанным на результатах медицинского обследования, опасаться одной или нескольких тяжелых болезней, позволяет в подобных случаях определять состояние как ипохондрическую депрессию. Эти больные обычно не принимают во внимание аргументы, свидетельствующие о "безобидности" найденной соматической патологии или даже о ее отсутствии, активно ищут помощи, требуют все новых консультаций, дополнительных обследований, установления "точного" диагноза, тщательно регистрируют изменения физиологических показателей (следят за пульсом, функцией кишечника, измеряют артериальное давление и пр.). Обращение к психиатру в подобных случаях обычно неприемлемо для больных, не доверяющих врачам и постоянно озабоченных возможностью прогрессирующего соматического расстройства. Следовательно, особенно необходимо своевременное взаимодействие лечащего врача и психиатра, исключающее манипулятивное поведение больного, многочисленные повторные необоснованные и дорогостоящие обследования, консультации различных специалистов и не соответствующее показаниям длительное, но часто безрезультатное лечение. Чтобы этого избежать, врачу общей практики необходимо обратить внимание на то, что угнетенное настроение чаще соответствует характеристике тревожно-тоскливого аффекта с преобладанием плаксивости или раздражительности (особенность ипохондрической депрессии). Двигательное торможение отсутствует: больные громко, с напором излагают бесчисленные жалобы, сетуют на нездоровье. Ипохондрические депрессии часто принимают затяжное течение, особенно у больных пожилого возраста.