Медико-психологические последствия боевой психической травмы: клинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты (стр. 1 из 3)
Е.В. Снедков, С.В. Литвинцев, В.В. Нечипоренко, В.М. Лыткин. Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Проблема психического здоровья военнослужащих, участвующих в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах, является на сегодняшний день одной из наиболее актуальных для отечественной военной психиатрии, а психолого-психиатрические последствия боевой психической травмы (БПТ), особенно в контексте медико-реабилитационных задач, – зона взаимного научного и практического интересов как гражданских, так и военных специалистов.
Коллективом кафедры психиатрии Военно-медицинской академии на протяжении ряда лет ведется комплексная разработка проблемы психического здоровья комбатантов в условиях боевой обстановки и послевоенного периода, которая базируется на многолетнем опыте личного участия ряда сотрудников в медицинском обеспечении боевых действий. Это позволяет нам изложить некоторые собственные взгляды теоретического и практического порядка.
Под боевым стрессом следует понимать многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений.
Состояние боевого стресса в условиях театра военных действий (ТВД) переносит каждый. Возникая еще до прямого контакта с реальной витальной угрозой, боевой стресс продолжается вплоть до выхода из зоны военных действий. Благодаря стрессовому механизму закрепляется памятный след новых эмоционально-поведенческих навыков и стереотипов, первостепенно значимых для сохранения жизни. Боевой стресс в то же время является состоянием дестабилизирующим, предпатологическим, ограничивающим функциональный резерв организма, увеличивающим риск дезинтеграции психической деятельности и стойких соматовегетативных дисфункций.
Рис. 1. Схема формирования боевых стрессовых расстройств.
Динамику состояний боевого стресса и выраженность их проявлений определяет взаимодействие стрессоров боевой обстановки с непрерывно меняющимся под их влиянием психобиологическим субстратом личности. Роль личностного адаптационного потенциала [1], как показали результаты нашего исследования, далеко не однозначна. Исходы реактивных состояний, развивающихся преимущественно в период срочной адаптации к боевой обстановке (в 32,8% случаев – в первые 3 мес), гораздо благоприятнее таковых с сформированным механизмом долговременной адаптации, возникающих на втором (23,9%) и особенно на третьем (18%) полугодиях службы в зоне военных действий. Совокупность экологических и психосоциальных факторов (интенсивность и продолжительность боевых действий, условия ТВД, переносимые болезни, травмы и ранения, оперативная обстановка, смысл войны, общественная поддержка, сплоченность подразделения, отношение местного населения и др.) оказывает модифицирующее влияние на состояние личностного адаптационного потенциала, на темп истощения функциональных резервов организма.
Таблица 1. Клинические типы реактивных состояний боевой обстановки
| Типы реактивных состояний | Число наблюдений | |
| абс. | % | |
| А. Реакции предпатологического уровня | ||
| I. Острые аффективные реакции: | ||
| экстрапунитивные | 33 | 7,6 |
| демонстративные | 20 | 6,7 |
| импунитивные | 8 | 1,9 |
| интрапунитивные | 7 | 1,6 |
| Итого... | 68 | 15,7 |
| II. Преневротические реакции | ||
| Итого... | 33 | 7,6 |
| Б. Реакции патологического уровня | ||
| I. Невротические реакции: | ||
| астено-депрессивные | 98 | 22,7 |
| тревожно-обсессивные | 55 | 12,7 |
| истеро-невротические | 25 | 5,8 |
| конверсионные | 13 | 3,0 |
| Итого... | 191 | 44,2 |
| II. Патохарактерологические реакции: | ||
| неустойчивого типа | 42 | 9,7 |
| истероидного типа | 38 | 8,8 |
| аффективно-эксплозивного типа | 36 | 8,3 |
| Итого... | 116 | 26,9 |
| III. Острые транзиторные реактивные психозы: | ||
| с ганзеровским синдромом | 11 | 2,5 |
| с параноидными включениями | 7 | 1,6 |
| с диссоциативным возбуждением | 5 | 1,2 |
| в виде аффекторного ступора | 1 | 0,2 |
| Итого... | 24 | 5,6 |
| Всего... | 432 | 100 |
На угрозу срыва компенсации указывают нарастание личностной уязвимости, тревожности, снижения критики, склонности к реализации эмоционального напряжения в непосредственном поведении. Продолжающееся на этом фоне стрессорное воздействие может обусловить дисфункцию ответственных за адаптацию структур центральной нервной системы (ЦНС) с последующим запуском метаболических тканевых повреждений. Оптимальная физиологическая гомеостатическая саморегуляция переходит на патофизиологический уровень; адаптивная перестройка психологических процессов – в дизадаптирующие патопсихологические изменения. Формируется механизм боевого стрессорного повреждения психобиологического субстрата личности – боевой психической травмы, который проявляется болезненными расстройствами психического функционирования с частичной или полной утратой боеспособности (рис. 1).
На начальном этапе патофизиологические изменения носят динамический характер, а психопатологические симптомы имеют смешанную, транзиторную, синдромально неочерченную картину. Они могут включать сужение поля сознания, неполную ориентировку, тревогу, угнетенность, агрессивность, гиперактивность, нарушение способности адекватно реагировать на внешние стимулы и взаимодействовать с окружающими и др. Эти расстройства могут быть острыми или более длительными и диагностируются соответственно как острые аффективные реакции ("острые реакции на стресс" МКБ-10) или как преневротические состояния. В связи с неоформленностью болезненных проявлений в структурную систему синдрома эти расстройства также являются предпатологическими, но относятся к дизадаптивному регистру. Диагностика доклинических расстройств представляется важной с практической точки зрения, ибо на этом этапе естественные саногенетические механизмы преобладают над патогенетическими. Своевременная коррекция способствует восстановлению функционального резерва и предотвращению развития менее курабельных состояний.
Таблица 2. Типы аддиктивных расстройств в условиях ТВД
| Типы аддиктивных расстройств | Число наблюдений | |
| абс. | % | |
| А. Аддиктивное поведение | ||
| Моносубстантное аддиктивное поведение употребление гашиша | 101 | 45,7 |
| Моносуостантное аддиктивное поведение употребление опиатов | 30 | 13,6 |
| Полисубстантное аддиктивное поведение употребление гашиша и опиатов | 31 | 14,0 |
| Итого... | 162 | 73,3 |
| Б. Наркомании | ||
| Гашишизм | 25 | 11,3 |
| Опийная наркомания | 17 | 7,7 |
| Гашишно- опийная наркомания | 17 | 7,7 |
| Итого... | 59 | 26,7 |
| Всего... | 221 | 100 |
При накоплении морфологических изменений, достижении ими некоего критического объема психические расстройства переходят на следующий уровень, клинически квалифицируемый как патологический. Симптомы уже объединяются в статически и динамически закономерную совокупность – синдром. Но первичные синдромы крайне неустойчивы. Несмотря на отчетливый патологический радикал, предболезнь (донозология) отличается от болезни тем, что ей недостает одного или нескольких необходимых компонентов для постановки нозологического диагноза (С.Б. Семичов, 1987) [2]. Такие синдромально очерченные состояния, как невротические и патохарактерологические реакции ("расстройства адаптации" МКБ-10), острые транзиторные реактивные психозы ("диссоциативные состояния"), синдромы психической зависимости в рамках аддиктивного поведения ("поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ") протекают в тесной связи с вызвавшими их внешними условиями и не имеют определенного прогноза ни в отношении выздоровления, ни в отношении возможного перехода в нозоформу. Их следует относить к донозологическому регистру.
Таблица 3. Распределение обследованных ветеранов по формам болезней
| Нозологические диагнозы | Количество | |
| абс. | % | |
| Невротические состояния | 38 | 37,5 |
| Шизофрения | 26 | 24,0 |
| Аффективные психозы | 4 | 3,0 |
| Алкоголизм | 12 | 11,8 |
| Наркомании | 7 | 6,0 |
| Психопатологические последствия черепно-мозговых травм | 17 | 16,8 |
| Итого.. | 104 | 100 |
Нозологическую специфичность психического расстройства определяют относительная стабилизация личностной патологии, кристаллизация стереотипа болезненного процесса, его "саморазвитие" с меньшей зависимостью от внешних влияний и снижением доли симптомов, отражающих первопричину. В условиях ТВД нозоспецифические психические расстройства встречаются довольно редко – тогда как значительная распространенность расстройств предпатологического и донозологического регистров является главным фактором снижения боеспособности войск. Зато нозоспецифические расстройства (хронические постреактивные изменения личности с синдромом посттравматического стрессового расстройства, аффективные и бредовые расстройства, наркомании и алкоголизм, органические психические расстройства, психосоматозы) приобретают значительную распространенность и нередко прогрессируют после выхода из жизнеопасной обстановки. Причина в том, что приспособительные изменения, полезные и целесообразные в боевых условиях, в условиях мирной жизни оказываются негативными, дизадаптирующими.