ЭффективностьАмоксиклава® 1000 мг + РокситромицинЛекприлечениивоспалительныхзаболеванийоргановмалоготаза
Н.А. Щукина, С.Н. Буянова, О.К. Федорович, И.А. Аполихина, Л.А. Колесникова, Т.А. Митюшкина, Е.О. Пескова, МосковскийобластнойНИИакушерстваигинекологии
http://www.rmj.ru/index.htmВоспалительныезаболеванияоргановмалоготаза (ВЗОМТ) уженщинпредставляютсобойсложнуюинедостаточноизученнуюпроблему, причиняющуюсерьезныемедицинские, социальныеиэкономическиепотеривовсеммире [8]. ВРоссиипациенткисвоспалительнымизаболеваниямисоставляют 60–65% средиамбулаторныхидо 30% – средистационарныхгинекологическихбольных [4].
Исходомвоспалительныхзаболеванийявляетсянетолькоэктопическаябеременность, невынашиваниебеременности, внутриутробноеинфицирование, ноиполнаяпотерярепродуктивнойфункции.
Дажепоследствия «банального»сальпингитаостаютсядостаточносерьезными: послеоднократногоэпизодаострогогнойноговоспаленияоргановмалоготаза 40% пациентоквпоследующемстановятсябесплодными [9].
Поданным H. Buchan иМ. Vessey [7], пациенткисдиагнозомвоспалительныхзаболеванийоргановмалоготазав 10 разчаще, чемвпопуляции, страдаютхроническимболевымсиндромом, унихв 6 разчащедиагностируетсяэндометриоз, ихв 10 разчащеоперируютпоповодувнематочнойбеременности.
Несмотрянавседостиженияклиническойфармакологиииоперативнойгинекологии, лечениевоспалительныхзаболеванийоргановмалоготазаостаетсяоднойизсамыхактуальныхпроблеммедицины.
Современныеподходыкконсервативномулечениюгинекологическихзаболеванийневозможнопредставитьбезантибактериальнойтерапии. Втожевремяпроблемарациональнойантибиотикотерапиигинекологическихбольныхпредставляетсерьезныетрудностииостаетсяоднимизсамыхсложныхвопросовпрактическойгинекологии. Этосвязаносизменяющимсяспектромвозбудителейинфекционныхзаболеваний (наличиемсмешаннойаэробной, анаэробнойиатипичноймикрофлоры), атакжеувеличениемираспространениемрезистентностимикроорганизмов (вчастности, продуцирущих b-лактамазы), вызывающихинфекциивгинекологическойпрактике.
Еслипроблемаантибиотикопрофилактикииантибиотикотерапиивусловияхакушерско–гинекологическогостационарадостаточнохорошоосвещенавотечественнойизарубежнойлитературе [1–3,5–6], товопросырациональнойантибиотикотерапиивусловияхполиклиникиещеждутсвоегоразрешения. Поэтомуцельюпроведениянашейпрограммыявиласьоценкаэффективностииспользованияамоксициллина/клавуланата 1000 мг (Амоксиклав® , Лек) ± рокситромицин (РокситромицинЛек, Лек) привоспалительныхзаболеванияхоргановмалоготазауамбулаторныхгинекологическихбольных.
Материалыиметоды
Впрограммубыловключено 77 женщинввозрасте 18 иболеелетсвоспалительнымизаболеваниямиоргановмалоготаза: острым (8 пациенток), подострым (10 пациенток) илихроническимсальпингоофоритомвстадииобострения (59).
Всебольныеобратилисьвполиклиникусжалобаминаболивнизуживота, изменениеобщегосостояния (появлениеслабости, недомогания, дизурическихрасстройств), наличиепатологическихвыделенийизполовыхпутей.
Известно, чтоотборпациентоксвоспалительнымизаболеваниямиоргановмалоготазадляамбулаторноголеченияпредставляетсобойзначительныетрудности, связанныепреждевсегосоценкойстадии (тяжести) воспаления.
Поэтомуккритериямисключениябылиотнесеныналичиеупациентоквоспалительныхзаболеваний, требующихгоспитализации (гнойныхвоспалительныхзаболеваний, заболеваний, развившихсянафоненошенияВМК, послеродов, абортов, атакжепослелюбыхвнутриматочныхвмешательств; послеоперационныхинфекционныхосложнений, атакжепатологии, нуждающейсявпроведениидифференциальногодиагнозасострымихирургическимизаболеваниями). Изпрограммытакжебылиисключеныпациенткистяжелойэкстрагенитальнойпатологией, атакжебольные, имеющиеповышеннуючувствительностькпрепаратамилиихкомпонентам (амоксициллину, клавулановойкислоте, рокситромицину).
ПациенткиполучалитерапиюАмоксиклавом 1000 мгх2 разавдень (вовремяеды) втечение 7–10 дней. Амоксиклав 1000 мгпредставляетсобойкомбинацию 875 мгамоксициллина (аминопенициллинасширокимспектромантибактериальнойактивности) и 125 мгклавулановойкислоты (необратимогоингибитора b-лактамаз). КпоказаниямкдобавлениюктерапииРокситромицинаЛеквдозе 300 мгвденьв 1–2 приема per os относились: указаниенаинфицированиеатипичнымимикроорганизмами (C. trachomatis) ванамнезе, инфицированиеатипичнымимикроорганизмаминамоментначалаисследования, первоначальнаянеэффективностьтерапии.
Результаты
Среднийвозрастбольныхсвоспалительнымизаболеваниямиоргановмалоготазасоставил 28,9±7,8 лет.
Известно, чтовгинекологиипревалируетвосходящийпутьинфекции, поэтомуу 37 нашихпациенток (48,1%) имелсясопутствующийэндомиометрит.
Всепациенткиобследуемойгруппыимелирегулярныеполовыеконтакты. Множественныеполовыесвязиванамнезеотмечалисьу 19 (24,7%) женщин. Заболевания, передающиесяполовымпутем, встречалисьу 41 (53,2%) пациенток. Большоеколичествополовыхпартнеровинезащищенныеполовыеконтактыявилисьоднойизосновныхпредпосылокразвитиявоспалительныхзаболеванийоргановмалоготаза.
ВЗОМТванамнезеимелисьу 49 (63,6%) женщин, хирургическоевмешательствованамнезеотмечалосьу 14 (18,2%).
Терапиюразличнымивидамиантибиотиковранееполучалибольшинство – 60 (77,9%) пациенток.
Продолжительностьзаболеваниядообращениякврачувсреднемсоставила 12,0±12,5 дней. Следуетотметить, чтоубольшинствабольныхсоВЗОМТимеласьсубфебрильнаятемпература (среднеезначениетемпературытеладоначалатерапиисоставило 37,2±0,5°C).
Основнымклиническимсимптомомуподавляющегобольшинствапациентокбылболевой. Больлокализоваласьпреимущественновнижнейчастиживотау 71 (92,2%) пациентки.
Привлагалищномисследованииубольныхсвоспалительнымизаболеваниямипридатковматкинаиболеечастоопределялисьследующиесимптомы:
· болезненностьприпальпациишейкиматки – у 54 (70,1%) пациенток;
· болезненностьиличувствительностьпридатковматкиприисследовании – у 65 пациенток (84,4%).
Патологическиевыделенияизвлагалищаимелисьу 60 (77,9%) больных. Приисследованиицервикальногоотделяемогодоначалатерапии 10 иболеелейкоцитоввполезрениявмазкепоГрамуопределялисьу 69 (89,6%) пациенток.
АнализрезультатовклиническогоанализакровиубольныхсВЗОМТпоказал, чтосреднеесодержаниелейкоцитоввпериферическойкровидоначалатерапиисоставило (8,3±2,5)х109л. Среднеесодержаниепалочкоядерныхформдоначалатерапиисоставило 4,8±3,3%.
Показателем, сохранившимсвоюинформативность, явиласьскоростьоседанияэритроцитов, среднеееезначениедоначалатерапиисоставило 14,7±6,9 мм/ч.
Такимобразом, клиническаякартинаувсехобследованныхпациентоксоответствовала I стадиивоспалительныхзаболеванийоргановмалоготаза. Выраженностьсимптомовдоначалатерапиисоставила 2,9±0,6 балла (1 – расценивалоськакотсутствиесимптомовВЗОМТ, 2 – какслабаявыраженностьэтихсимптомов, 3 – ихумереннаявыраженность, 4 – выраженныесимптомыВЗОМТ).
СредняяпродолжительностьтерапииАмоксиклавом 1000 мгсоставила 9,8±1,4 дней. В 45 случаях (58,4%) ктерапиибылдобавленРокситромициномЛеквдозе 300 мгвденьв 1–2 приема per os. CредняяпродолжительностьтерапииРокситромициномЛексоставила 9,0±2,2 дней.
ВрезультатепроведенноголечениясимптомыВЗОМТ (выраженностькоторыхдоначалатерапиисоставила 2,9±0,6 балла) купировались. Выраженностьихпослелечениясоставила 1,1±0,4 балла (1 баллсоответствуетотсутствиюсимптомовВЗОМТ).
Температурателанормализоваласьувсехпациенток, иеезначениепоокончаниитерапиисоставило 36,6±0,2°C. Всреднемдлянормализациитемпературытелапотребовалось 3,2±2,2 дня. Среднеечислоднейдополученияклиническогоэффектасоставило 6,9±2,7.
Нафонетерапиинормализовалисьпоказателикрови: среднеечислолейкоцитовпоокончаниитерапиисоставило (6,0±1,6)х109л, т.е. наблюдалосьдостоверноеснижениепосравнениюсисходнымипоказателями (8,3±2,5х109л). Положительныеизмененияпретерпелииостальныеисследуемыепоказатели: среднеесодержаниепалочкоядерныхформнейтрофиловпоокончаниитерапиисоставило 2,9±1,7% (доначалатерапии – 4,8±3,3%). СреднеезначениеСОЭпоокончаниитерапии – 7,9±3,3 мм/ч (доначалатерапии – 14,7±6,9 мм/ч).
Поокончанииантибиотикотерапииприисследованиицервикальногоотделяемого 10 иболеелейкоцитоввполезрениявмазкепоГрамуопределялисьлишьу 6 (7,8%) пациенток [долечения – у 69 (89,6%)].
Всемпациенткампроводилосьультразвуковоеисследованиедоипослеокончаниялечения. Поданнымультразвуковогоисследованияэффективностьпроведеннойтерапиираспределиласьследующимобразом: излечение – у 56 пациенток (72,7%), улучшение – у 21 пациентки (27,3%).
Клиническаяэффективностьтерапиираспределиласьследующимобразом: излечениеу 63 (81,8%) больных, улучшение – у 14 (18,2%).
Обсуждение
Входемногихисследованийпоказано [1–6,9], чтоэтиологиявоспалительныхзаболеванийоргановмалоготазахарактеризуетсясмешаннойфлорой. Антибактериальнаятерапияявляетсябазовымлечебныммероприятием, направленнымнакупированиеострыхпроявленийвоспаленияиподавлениемикробноговозбудителя. Еецелесообразноначинатькакможнораньшепослеманифестациизаболевания.
Естественно, чтовыборантибактериальныхпрепаратовдлялеченияВЗОМТдолженбытьориентированнавероятныхвозбудителейинфекции, ееприродуитяжесть. Должентакжеучитыватьсяхарактеррезистентностимикроорганизмовкантибактериальнымпрепаратам.
Всвоейпрактикемыпридерживаемсяследующихпринциповвыборапрепаратадляантибактериальнойтерапиивполиклиническихусловиях:
· Воздействиенаосновныепатогены: препаратдолженобладатьширокимспектромантибактериальнойактивности (применениеантибиотиковузкогоспектрадействияцелесообразновредкихслучаях, подтвержденныхадекватныммикробиологическимисследованием).
Рольтрансмиссивныхинфекцийвразвитиивоспалительныхзаболеванийоргановмалоготазаспорнаинедоконцаизучена. Микроорганизмынередковыделяютсявассоциативнойфлоревкупесдругимипатогенами, иобъективносудитьобихистиннойролисложно. Иесли C. trachomatis внастоящеевремясчитаютбезусловнымпатогеном, тоотношениекменеепатогенныммикоплазмам, выделяемымвассоциациисдругими, гораздоболеевирулентнымимикроорганизмами, неоднозначно (отпризнанияихвозбудителямивоспалительногопроцессадотакназываемогопаразитизма) [2,3,6].