Полезнонастаиватьнавременипроведенияобследования, таккакэтоотносительнопростовотличиеотвыявлениянестабильности. Чрезвычайноредко, чтобыбедроспатологией, черезнескольконедельжизнинепоказывалоаномалииабдукции. Истановитсяпонятнойдалеезначениеобеспокоенностисвязанноесэтимпризнаком.
Нестабильностьбедра, фактическоеопределениелюксации, должнотщательновыискиватьсяспомощьюточныхиделикатныхманевров. Нестабильностьтемпрощеощутить, чеммладшеребенок, ноинаоборот, этимобследованиемникогданеследуетпренебрегатьпридополнительныхисследованиях. Признак du ressaut (описанный Le Damany в 1912, нопопуляризированный Ortolani в 1936 иносящийегоимя) являетсяболееклассическим, хотяидовольногрубым; онвыявляетсятолькоприблизительноводнойчетвертинестабильностей.
2.Другойважныйпризнаквыявляетсяспомощьютеста Barlow (описанномв 1962 году). Этопальпациябедра "au plus pres" подвижениювперед-назад (откуданазваниепризнака piston) определяетсмещениеголовкибедрадажеприотсутствии ressaut. Осуществлениеэтогоманевранакаждомбердевотдельностидолжнобытьоченьточным ; несколькоделикатноеовладениеимлучшевсегоосуществлятьнаманекене.
Далеепроводящийобследованиедолженпредставитьсебечтоегорукибольшенеобследуют "bebe" , новдействительности "анатомическийучасток femur-bassin (тазобедренного)", которыйохватываютегоруки.
Следуетнаучитьсяхорошоразличатьистиннуюнестабильность, которуюмытолькочтоописалиот craquement; последнеевстречаетсядовольночастоивполнедоброкачественно, являясьвероятносвидетельствомнедостатком de rodage articulaire (вращениявсуставе) сдосихпорнепонятныммеханизмом (гипертрофиякруглойсвязки ?). Этот craquement (хруст) неявляетсяфакторомрискаинедолженвызыватьбеспокойства.
3. Инаконец, опросродителейнаправленнавыявлениеодногоилинесколькихфакторовриска:
Семейныеантецедентывывихабедра (здесьстоитпровестиразделениемеждуубедительнымислучаямивывихаублизкихитаковымирасплывчатовспоминаемымиродителями);
Ягодичноепредлежание (илидажеродывголовномпредлежаниипослепозднегоповоротаизягодичного);
Признакисвидетельствующиео "постуральной" патологиивсвязисозначительнымвнутриутробнымсдавлением, прикоторомбедроможетоказатьсянаименееочевиднойжертвой; genu recurvatum, torticoids (инаоборот, неправильноеположениеног, довольночастовстречающеесяиликвази-физиологическое, непредставляетфакторариска);
Спонтаннаяустановканижнихконечностейразведеннаярезко (врожденныйасимметричныйтаз), наоборот, являетсяпризнакомпредставляющимбольшуюценность.
Вовремяэтогообследованияважнопредполагать 4 возможнымвердикта, которыеможнорезюмироватьв 4 ситуациях:
Чащевсегобедраоказываютсянормальными(податливыеистабильные) и, еслиотсутствуетассоциированныйфакторриска, тоэтидети "освобождаются" отвсякихдополнительныхобследований. Иопятьэтонеосвобождаетнипедиатра, ниврачаобщейпрактикиотпроведенияновогоклиническогосистемногообследованиявтечениепервыхмесяцевжизниребенка.
Редковыявляетсялюксация (нестабильность) бедра (односторонняяилидвухсторонняя), которуювполнеможноотнестик "люксабельной" или "luxee reductible" (вправимыйвывих). Этоставитвопроспроводитьлилечение, илиограничитьсяпростымнаблюдением; решениеэтоговопроса, какмыдалееувидим, являетсяпрерогативойспециалиста;
Обследованиедаетсомнительныерезультаты, илипотомучтосуществуетминимальнаянестабильность (a fortiori, еслисуществуетнебольшаяаномалияабдукции), илипотому, чтобедрокажущеесястабильнымоказываетсянестабильнымприпроведенииобследованиядругимврачом;
инаконец, клиническоеобследованиенормальное, ноимеетсяодин ( илинесколько) вышеупомянутыхфакторовриска.
Этидвепоследниеситуацииоправдываютпроведениетщательногонаблюденияоснованногонаповторенииклиническогообследования, атакженапрактикеэхографииввозрасте 1 месяц.
5. Имаженерия
Самоеглавноеостаетсяскрытымотглаз. - Saint Exupery (Le petit Prince).
5.1. Эхография
Унаснетжеланияздесьуглублятьсявметодэхографии (этоделоспециалистов), ноподчеркнутьзначениеразумаопределяющегопоказаниякобследованиюиучаствующеговинтерпретациирезультатов.
Критическоеотношениевсегданеобходимо, таккакэхографиякакивсякоедополнительноеобследованиенеявляетсяоткровениеморакула.
Этообследованиеособенноадаптированодляобследованиябедрановорожденного, структурыкоторогопобольшейчастихрящевые, которыепрозрачныдлярентгеновскихлучей, нохорошовыявляютсяприэхографии. Крометого, онаневызываетоблучения. Материалстановитсявидимымиисследователиболееопытнымиблагодаряспецифическомуобразованию; ониотступилиотдогмвысказанных Graf, разработчикомметодаиавторомкомплекснойморфологическойклассификацииметоданаоснованииизмеренияуглов - подвергаемыхтойжекритики, какитаковыесформулированныевотношенииацетабулярныхуглов, измеряемыхприпростойрадиографии. Проведениеэхографиибедрауноворожденногопредполагаетналичиетщательногообучениякактеоретического, такипрактического, необходимаяценазадовериеназначающихобследование, - ичтокакойбынибылпримененметод ("срезы" бываютразличнымиимыприведемтольконевдаваясьвподробностидванаиболеечастоприменяемыхвоФранции - метод Graf - frontale externe - итаковой Couture болеепростой (ивозможноменеезависимыйотсамогоисследователя). Темнеменее, самообследованиедовольнотрудноеидолжнопроводитьсякрометоговусловияхпокояирасслабления, покрайнеймере, соответствующимтаковымприпроведенииклиническогообследования.
Обследуетсябедровстатическомрежиме (процентпокрытияголовкибедра, положение labrum, отражающеевыступ cotyloidien).
Самоеглавное, чтометодпозволяетпровестидинамическоеобследованиекотороеуточняети, самоеглавное, виализируетфактическуюдряблость, (растяжимость) вовремяманевровнавыявлениенестабильностиописанныхранее. Небольшая laxite (дряблость) впервыенеделижизничастовстречаетсяиявляетсяквази-физиологичной.
Следуетпомнить, чтоснимкипредоставляемыерадиологомявляютсянеболее, чемукорочениемистинногоэхоскопическогообследования, значениеиценностькоторогоможетустановитьсамисследователь. Дажееслирезультатыневсегдадостоверныв 100% - чтовточностинапоминаетназваниеконсенсуснойконференции 1991 года - ничегонетвреднеекогда "уклончивое" заключениедобавляетсомнениявзаподозреннуюклиническуюситуациювместотогочтобыпрояснитьее.
Этообследованиеникогданебывающеесистемнымдолжнопроводитьсянапервоммесяцежизни (сучетомскорректированногосрока) вследующихслучаях :
Сомнительнаяклиническаяситуация
Нормальноебедрос "факторомриска";
Бедровотношениикоторогоминимальнаянеонатальнаянестабильностьсклонилачашувесоввсторонупроведенияпростогонаблюдениябезлечения.
Вслучаяхгдеэхографиянестанетопределяющейдетерминирующей (небольшаядряблостьили "незрелое" бедро) необходимовозобновитьилилучшепредложитьконвенциональнуюрадиографиюдляконтроляввозрасте 3,5 месяцев.
5.2. Радиографияназываемая "простой"
Этиснимкинедолжныпроводитьсявтечениепервых 3 месяцевжизниужепоупомянутымпричинам. Инаоборот, онаостаетсянеобходимойкаксвязьсэхографией, дляуточнения, таккакэпифизарноеядрооссифицируетсяинарушаетэхографическоеизображение.
Какиприэхографииследуетсохранятькритичностьприинтерпретацииснимка : критериипозиционногокачества, уточнениесозреваниянаснимке, которыеявляютсятакжепричинамиошибокпроводящимикошибочномудиагнозудисплазии. Вчастности, неугол, которыйследуетизмерять (angle cotiloidien), ноучитыватьглобальнуюморфологиютаза : неглубокийпустойвидвртлужнойвпадины, форматараннойкости, никакихследов (l'ascpect creuse du cotyle? La forme du talus? Sans aucune trace.).
Несистематическая, онатемнеменее (ещеменееобязательна, какеесчитаютещемногиеродители, возможноплохоинформированныенекоторыеслужбамиродовспоможения) радиографияпроводитсяв 3,5месяца (вотношениискорректированногосрока) вследующихслучаях :
Припервомобращении, вместоэхографии, еслиребенканеудаетсяподвергнутьтщательномуклиническомуобследованиюиприналичиифакторарискаилина-стораживающегоклиническогопризнака;
Илипростодляконтроляэхографиипроведеннойраннееизаключениекоторойнечетко.
Какоебыисследованиеимаженериинепроводилось (эхографияилирадиография) всякаяситуацияквалифицируемая (какивотношенииклиническогообследования) как "сомнительная" должноприводитькнаблюдениюсповторениемклиническогообследованияи/илирадиологического. Еслипедиатрхочетбытьуверенвназначении, онпреждевсегодолженбытькритическинастроеннымклиницистом, которыйотходитотзаключениярадиологакакбынебылонкомпетентен. Вэтомслучаеоннедолженсомневатьсяиеслинеобходимообратитьсякортопедупедиатру.
6. Нужнолииктолечит?
Несуществует "coxo-страхования" - J. Lefort.
Этатеманебудетразвиватьсяздесь, таккакфактическоелечениевыявленнойлюксациибедрапонашемумнениюпринадлежитхирургуортопеду, которыйнесетответственностьзаэтоиобеспечиваетрегулярныйконтроль. Какойбыметоднеприменялсявэтомнеонатальномпериоде (лонгированиевН, кюлотабдукции - предписывающаяплотныйкорсет - илилечениепроводимое Pavlik) оновсегдаделикатновосуществлении; оннеисключаетнеудачи (снижения), ниосложнений (остеохондритапостредук-ционного), таккакниодинизметодовнеявляетсябезвредным.
Еслисегоднясчитаетсячтонетместадлясистемного "профилактического" лечения, тоэтотконсенсуспокаещенеявляетсятотальнымвотношениивсехпоказаний. Следуетстремитьсялечить "наиболеесправедливо", тоестьвидеаленеонатальныенестабильности, которыенеэволюционируютспонтанновсторонуизлеченияиликоторыемогутвызватьдисплазию. Эхографияявляетсясредствомвыбора, чтобыпомочьпринятьрешение (наблюдениеилилечение) приуточненииклиническихконстатаций.