Врожденныйвывихбедра
1. Введение
Этапроблеманепреходящейактуальностикасаетсяипедиатра (родильногодомаисвободнопрактикующего), врачаобщейпрактики, радиолога, хирургаортопеда, которыедолжныпровестиобследованиепривывихебедранасколькоэтовозможноточноиназначитьсоответствующееведение.
Необходимопомнитьодеталяхклиническогоисследования; атакжеосущественномпрогресседостигнутомвтехникеимаженерии (вчастностиэхографии), которыйнастолькооправданнасколькоточныпоказаниякееприменению.
Лучшеепониманиесутипоражениявомногомобъясняетэтоисследование, прикоторомпротиворечияуступаютместоконсенсусу.
2. Эволюцияидей
Нельзяхорошоовладетьнаукойкактолькопознаваявнейисторию. - A. Comte
За 25 летпроизошланастоящаяреволюцияидейиподходовнарядуснеоспоримымпрогрессомвотношениипричиныквази-исчезновениядиагностическихслучаевпосленачалахотьбы (почтивсеонисейчасдиагносцируютсяприрожденииилидочетверто-гомесяцажизни). ЭтоявилосьследствиемнастоящегобумапроводимогопоФранцииподруководством R. Seringe, атакжевведенияэхографиибедра.
В1970-егоды, обследованиевывихабедрапроводилосьплохо (рубрика "обследованиебедра" всправочникебыловведеносовсемнедавно!). Онобылооснованопочтинасистематическойрадиографии (интерпретациякоторойчастовызывалотревогу) ипоэтомуприводилоктакназываемому "профилактическому" лечению (оттеориилюксантнойдисплазиисегодняотказались).
Поворотпроизошедшийc 1980 годахарактеризовался 3 фактами:
Понятиемпатогениипоражения: таковаяпроисходитвнутриутробноихорошопонятночтонеонатальноеобследованиевполнеоправдано;
Необходимоеобучениедействующихлицэтогоисследования (проводимого GEOP - groupe d' etude en orthopedie) сталовозможнымблагодаряподдержкегосударственногосекретариатаздоровья; онаконкретизированаввыпущеннойв 1985 годуброшюре, получившейширокоераспространение, чтоостаетсяфундаментомсовременногоконсенсуса. Применениенапрактикеманекенов, предназначенныхдляпроведениятестовнестабильности, такжеоказалосьдовольноблагоприятным.
ВведениевоФранцииэхографиимежду 1985 и 1990 гг. оказалоблаготворноевлияниенаочевидныйпрогресс, ноприеенеизбежномследствии (какидлявсейсовременнойтехнике) избыточностииплохойинтерпретациизаставилоговоритьонейкакоб "опасном" исследовании.
1990 годыбылигодамиразума, когдабылоподтвержденозначениеклиническогоисследованияибылоуточненарольимаженериии, какследствие, снижениетерапевтическихпоказаний.
Консенсуснаяконференция 1991 годатакжеприостановила "выверты" эхографии (однакопризнаваяеезначениеипревосходствонадпростойрадиологией) избегаятого, чтобыонанесталаобследованиемсамапосебеивытеснилабысобойклиническоеобследование : хорошочтоонаостаетсяисегодняцентромэтоговопроса.
Ставкисделанныев2000 годупредставляюттривида :
Врожденаялюксациябедраостаетсяпроблемойобщественногоздравоохранения, когдаучетсоотношениязатраты/эффективностьисследованиястановитсявсеболеенеобходимым : диагностикавпервыеднижизнипозволяетпроводитьболеепростоелечение, менеетягостноедляребенкаименеезатратноедляобщества. Этаранняядиагностиказалогобычноговыздоровления, основананакомлементарностидействующихлицприосуществленииистиннойстратегии;
Возникновениенеудачявляетсянеизбежнымследствиемвсякойпрактикиобследований, итаковаяврожденноговывихабедранеявляетсяисключениемизобщегоправила. Эти "редкости" недолжныставитьподсомнениепрактику, и "медикоюридическийспектр" неявляетсядостаточнымаргументом ;
Инаконец, сегоднядостигнутыконсенсусвэтойобласти ( где GEOP играетважнуюроль) долженподдерживатьсяактивнымипостояннымобучениемвсехпрактиков, которыесталкиваютсясэтим (ученичиество, азатемпередачазнаний).
3. Анатомическиеипатогенетическиеосновы
Следуетвспомнитьнесколькопростых, новтожевремяважныхзамечаниях ; ониоблегчаютпониманиенаблюдаемыхфактов, лежатвосновеманевровосуществляемыхприпроведенииклиническогообследования, определяютстратегиюобращениякимаженерииилилечения. Невозможнопровестикачественноеобследованиенезнаяследующихзамечаний.
3.1. Патогенез
Поражениепроисходитвнутриутробнообычнодовольнопоздно (последниенеделиилиднибеременности), когдамеханическиеограничениядостигаютмаксимума (прилежаниетканиматкикбедрамребенка, втовремякаконнаходитсявпредрасполагающемтомуположении, такназываемом "люксантномположении" (posture luxante).
Прирождениилюксацияилиопределяетсяилинет. Нормальноебедронеэволюционируеткакдумалираньшевсторонулюксацииприходьбе (откуданелогичноелечениеназываемое "профилактическим, котороефактическиотчастикомпенсируетпроведениеобследования !).
Хотяиногдалюксацияпроявляютсядовольнорановнутриутробно (частов "тератологическомконтексте"), которыйнеявляетсяпредметомданногообсуждения.
Частообращаютсякгенетическойпричинепоражения ; неговоряобистинной "наследственности", наличиесемейнойпредрасположенности (одинслучайизтрех), ичастаяпредрасположенностьженскогопола (трислучаяихчетырех) говорятвпользутакойгипотезы. Исследованиямоглибывыявитьуноворожденныхиболеезначительноеналичиенекоторыхколлагеноввкачествепричиныартикулярнойгиперлаксичности ; другиегенытакжемогутоказыватьвлияниенакотилоидьенныйморфотип.
Важноезамечаниео "факторахриска" возникаетврезультатеэтогодвойногокаузальногомеханизма : преждевсегомеханического (постуральнаяпатология) игенетическойнепостоянной (вовсякомслучаемалоизученной). Далеемыувидимчтоэтифакторырискаточныинедолжныпереоцениваться.
3.2. Анатомия
Субстратомзаболеванияявляетсяналичиекапсулярногокармана (камералюксации), вкоторойможетсмещатьсяголовкабедреннойкости : нестабильность (нормальноебедровсегдастабильно).
Этоткапсулярныйкарманимееттенденциюсокращатьсяиколичестволюксацийстабилизируетсябезлечения; чтоявляетсяаргументомдлясниженияпоказателейдлялечения,
Типсмещениявсегдаодинитотже. Карманориентированввысотуиназадоткотилоиднойполости, факткоторыйпозволяеткорректноосуществлятьманеврыобследованияповыявлениюэтойнестабильности, иимажинироватьанатомическоезначениесвоихощущений (клиническихи/илиэхографических).
Внекоторыхслучаяхголовкабедреннойкости, котораяопираетсянаверхнийинижний rebord du cotyle (желоблюксации) можетразрушитьегоистатьпричинойсвоего "вытекания", выходаизнего: это "дисплазия", котораяможетбытьвторичновыявленарадиографически. Этотконцепт "диспластизирующейлюксации" заменилтаковой "люксирующейдисплазии", которыйпреобладалбылвпрошлом.
3.3. Врадиологическомплане
Структурыбедраприрождениивосновномхрящевые; этообъясняетпривелигированноеположениеэхографии, которая (недавно) заместилапростуюрадиографию.
Прогрессивноесозреваниеэтогохрящевогомакета (появлениеэпифизарнойкости, развитиекостевой cotyle (вертлужнойвпадины) происходитвразвличномритмеотодногоребенкакдругому (сравнимостем, чтопроисходитприпуберетате). Каждаяне-деляжизниноворожденногоимеетбольшоезначениевкалендареимаженерии (такжекакидатарождения, частонесколькопродвинутаяпосравнениюстеоретической, от-кудаиинтересучитыватьскорректированнуюдатусрока). Такжеэтозамечаниео "дисплазии" , частоприводимоевтечениенесколькихлет, былопересмотреновсторонуснижениявпользу "незрелости".
4. Клиническоеобследованиебедра
Nous devons devenir des "toucheurs" de hanche - M. Ortolani
Этоточтомыизложимболеедетально, хотяинетчеткойуверенностиовременипроведенияполногообследования (соматическогоинейрологического).
Условияобследованияимеютбольшоезначение: нельзяделатьникакогоубедительногозаключениянаоснованиинаскоропроведенногообследованияилинавозбужденномребенке.
Ребенокобследуетсяполностьюобнаженным, предпочтительнонатвердойповерхностиисамоеглавноеприхорошихусловияпроведенияобследования (чтопредполагаетчторебенокнеголоден! виномслучаеребенкудолжнабытьданабутылочкаилигрудьпередпроведениеобследования). Необходимообъяснитьродителям, чтобыуспокоитьих, чтопроводимыеманеврынаихребенкебезболезненны (сюдавходитвоспроизведение d'un ressaut franc). Этообследованиедолжнобытьповторено, таккакрезультатыегомогутменяться, бытьболееменеечеткимиичистыми, чтозависитотэкзаменатора, откудаправиловсегдаанализироватьскритическойпроницательностьюимеющуюсяситуацию ; сравнениярезультатовдвухисследованийпозволитуточнитьпредстоящуюспонтаннуюэволюцию.
Этообследованиевключаеттриэтапа :
1. Осмотрребенка, которыйуточняетнетолькоасимметриюкожныхскладокилиягодичных (чтоможетявитьсярезультатомпростойособенностипитанияребенка), ноиспонтанноеположениедвухнижнихконечностейсвозможностьюдевиации en coup de vent сопределеннойстороны, выявляятемсамым "bassin asymetrique congenital". ТакжеОнможетприменятьсядляопределениякажущегосяукорочениянижней , редконаблюдаемойприрождении, ивпопыткерепродуцироватьположения, котороеребенокза-нималвматке (некоторыеизнихблагоприятствуютстановлениюлюксации).
Исследованиеабдукцииимеетбольшоезначение, таккаконаимеетценностьвориентировке, дажееслионаформальнонеуказываетналюксацию. Онаимееттембольшезначения, чемстаршеребенок.
Определяетсяасимметрияабдукцииилиограничениеееамплитуды, чтоможетодновременнопривестикопределениюбыстрогоугла ("stretch reflex" свидетельствогипертонииабдукторов) иливыявитьмаксимальнуюамплитудуотведения (путемретракции). Любаявыявленнаяаномалияставитбедроподподозрениеидолжназаставитьещеболеетщательнопроводитьисследованиенанестабильность ; еслибедростабильно, тоэтааномалияотведениясчитаетсяприлюбойпричинеосновным "факторомриска".