При осмотре полости рта убеждаются в отсутствии в ней инородных предметов и рвотных масс, а затем вводят клинок ларингоскопа до задней стенки глотки и продвигают его в направлении голосовой щели. Прямым клинком ларингоскопа приподнимают надгортанник, обнаруживают голосовую щель, через которую проводят эндотрахеальную трубку, а ларингоскоп извлекают. В последующем раздувают манжетку к трубке и выполняют тампонаду полости рта для создания герметичности при проведении искусственного дыхания.
Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области редко бывают единичными; как правило, они представляют собой патологический комплекс, степень выраженности которого зависит от причины и длительности заболевания, размеров поражения, возраста больного, количества предшествовавших операций и многих других факторов. Все анатомические изменения черепно-лицевой области тесно связаны с деформацией костного скелета и мягких тканей лица и шеи. Чаще всего встречаются сочетания костных и мягкокостных изменений, которые тесно взаимосвязаны и приводят к ограничению открывания рта или полному его закрытию. Нарушение анатомических взаимоотношений необходимо учитывать при оказании анестезиологического пособия во время операции.
При интубации трахеи применяют три основные методики:
назотрахеальную, т.е. интубацию трахеи с проведением трубки через нос;
оротрахеальную, классическую методику с визуальным контролем, при которой трубку направляют в трахею с помощью прямого или изогнутого клинка ларингоскопа либо вслепую;
интубацию трахеи через предварительно сделанное отверстие в трахее (трахеостома).
Назотрахеальную интубацию применяют у 80% стоматологических больных, которым производят интубацию трахеи. Введение интубационной трубки через нос осуществляют с помощью прямой ларингоскопии, вслепую, под контролем дыхания, с обработкой слизистой оболочки аппликационными анестезирующими средствами. В недалеком прошлом у больных с полностью закрытым ртом интубацию трахеи производили по проводнику или с помощью боковой рентгеноскопии шеи, при которой основные анатомические ориентиры приходилось наблюдать на экране рентгеновской установки. Наиболее эффективной и наименее травматичной считают интубацию трахеи с помощью современных волоконных эндоскопов типа "Олимпус". Эту методику интубации применяют у больных, у которых имеются аномалии развития, врожденные или травматические дефекты челюстей или окружающих мягких тканей (анкилозы височно-нижнечелюстного сустава, рубцовые контрактуры, микрогения и др.), препятствующие применению обычных методик интубации трахеи. В успешном осуществлении любой модификации назотрахеальной интубации большое значение имеют подготовка интубационной трубки, выбор соответствующего носового хода, знание анатомических взаимоотношений верхних дыхательных путей. Применение эндоскопов предполагает знание технических возможностей приборов с волоконной оптикой и особенностей анатомо-топографических соотношений в этой области, что позволяет анестезиологу предвидеть возникновение препятствий по ходу интубации.
Оротрахеальная интубация (через рот) у больных с деформацией челюстей или травмой имеет ограниченное применение, так как не позволяет по ходу операции сопоставить отломки костей в правильном положении. Интубацию через рот целесообразно производить в тех случаях, когда оперативное вмешательство выполняют в основном на мягких тканях нижней зоны лица и шеи или невозможно провести интубационную трубку через носовой ход.
Показания к выполнению трахеостомии с целью интубации должны быть строго ограничены в связи с тем, что правильный выбор одной из указанных методик (оро- или назотрахеальной) позволяет произвести ее практически при любых патологических изменениях челюстно-лицевой области. Исключения составляют превентивные трахеостомии, выполняемые до операции и в случае необходимости обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при иммобилизации челюстей у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Трудновыполнимые интубации трахеи у таких больных приводят к значительным изменениям функции кровообращения и газообмена, свидетельствующим об ухудшении сократительной способности сердечной мышцы, гипоксии и гиперкапнии. Степень выраженности этих изменений находится в прямой зависимости от травматичности и продолжительности интубации, качества анестезии и вентиляции легких в период вводного наркоза.
Частота осложнений при интубации зависит от степени подготовки анестезиолога и особенностей деформации челюстно-лицевой области. При интубации возможны повреждения передних зубов, губ, задней стенки глотки и голосовых складок, которые нередко возникают при грубых манипуляциях. Не составляет труда выполнение интубации у лиц обычной конституции, но у тучных пациентов с короткой шеей или имеющих ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника интубация часто затруднена. В этих случаях применяют ларингоскоп с изогнутым клинком, изгиб которого повторяет анатомический изгиб полости рта и глотки, чем обеспечивает более свободную интубацию.
Тактильную интубацию по методу Кюна производят следующим образом. Располагаясь справа от больного, анестезиолог вытягивает его язык. Двумя пальцами, введенными глубоко в ротовую полость, ощупывает корень языка и надгортанник. Захватывает надгортанник и отодвигает его вперед вместе с корнем языка, в результате чего вход в трахею становится свободным для введения эндотрахеальной трубки.
Период поддержания общей анестезии
При выполнении оперативного вмешательства и для поддержания общей анестезии можно использовать любой препарат, обеспечивающий адекватную защиту организма от операционной агрессии, или комбинацию таких препаратов. С этой целью при комбинированном эндотрахеальном наркозе в качестве основного анестетика чаще всего используют фторотан, метоксифлоран, эфир, препараты НЛА. В период поддержания наркоза необходимо разумное управление компонентами анестезии. Применение фармакологически разнонаправленных средств (анальгетик обеспечивает аналгезию, наркотик - сон во время операции, миорелаксанты - расслабление мускулатуры и возможность управления газообменом) позволяет обеспечить комбинированное общее обезболивание.
В последние два десятилетия для поддержания анестезии у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области чаще всего использовали нейролептаналгезию. При некоторых реконструктивных операциях на мягких тканях лица, сравнительно непродолжительных и малотравматичных, целесообразно сохранение спонтанного дыхания. В настоящее время для поддержания анестезии широко применяют электроанестезию. Оценку адекватности анестезии проводят на основе результатов анализа: частоты сердечных сокращений, артериального давления, газов крови, кислотно-щелочного состояния, ЭЭГ, ЭКГ. Одной из новых методик оценки адекватности наркоза является вариационная пульсометрия - метод математического анализа ритма сердца. С этой целью проводят также определение концентрации адреналина и норадреналина. Критериями оценки адекватности анестезии считают данные, полученные при интегральной реографии и многоканальной электротермометрии.
Заключительный этап общей анестезии
Проведение этого этапа планируется задолго до окончания операции. К этому времени анестезиолог восстанавливает у больного основные показатели гомеостаза: газообмен, дыхание, кровообращение, объем циркулирующей крови (ОЦК). У больных с послеоперационным перемещением тканей в челюстно-лицевой области не всегда удается добиться адекватного дыхания сразу после окончания операции. В этих случаях экстубацию выполняют в палате интенсивной терапии спустя 6-8 часов, осуществляя при этом продленную искусственную вентиляцию легких.
После прекращения анестезии могут возникнуть рвота, регургитация (пассивное затекание содержимого желудка в трахею), ларинго- и бронхоспазм. В этот период анестезиолог должен находиться рядом с больным до тех пор, пока окончательно не стабилизируется состояние и больной не будет переведен в палату интенсивной терапии.