Оценка стоимости и эффективности антибактериальной терапии (стр. 2 из 3)

Рассмотрим в качестве примера применение короткого курса антибиотикотерапии при стрептококковом тонзиллофарингите. 10-дневный курс пенициллина является золотым стандартом для лечения стрептококкового тонзиллофарингита с 1951г. Несмотря на то, что этот антибиотик выдержал испытание временем и остается эффективным у большинства пациентов, носительство (3-гемолитического стрептококка группы А сохраняется в 5-35% случаев, что говорит о бактериологической неэффективности пенициллина [12].

Возможными причинами клинической неэффективности стандартного 10-дневного курса пенициллина являются: низкий уровень соблюдения пациентами режима лечения, колонизация ко-патогенами, эрадикация непатогенной "защитной" микрофлоры ротоглотки, ослабление иммунного ответа при раннем начале антибиотикотерапии, переход в носительство [13]. Клинически доказанной альтернативой традиционному 10-дневному курсу пенициллина при стрептококковом тонзиллофарингите являются, например, короткие курсы цефалоспорина II поколения цефуроксима аксетила (4 дня) [14], а также антибиотиков из группы макролидов - азитромицина [15], спирамицина [16].

Короткие курсы антибиотикотерапии при высоком уровне клинической эффективности обладают следующими преимуществами:

улучшается соблюдение пациентами режима лечения;

снижается стоимость лечения за счет уменьшения расходов на антибиотик и его введение, а также возможного сокращения срока госпитализации;

снижается риск развития нозокомиальной инфекции, включая постинъекционные осложнения.

Антибиотикопрофилактика в хирургии

По зарубежным данным, развитие раневой инфекции способствует удлинению сроков пребывания больного в стационаре на 1 нед, что приводит к увеличению стоимости лечения на 10-20% [17]. В настоящее время никто не ставит под сомнение преимущества периоперационной антибиотикопрофилактики. В литературе дискутируются вопросы не о том, нужен ли антибиотик вообще, а какой препарат выбрать, чтобы добиться максимальной клинической и фармакоэкономической эффективности. В то же время многие российские хирурги не почувствовали преимуществ антибиотикопрофилактики. Во многом это связано с тем, что "антибиотикопрофилактика" начинается после окончания операции, когда больной поступает в палату. Обычный ее курс составляет 5-7 дней и включает в себя наиболее доступные антибиотики, такие как бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды. Лишь в отдельных стационарах используются протоколы периоперационной профилактики с введением первой дозы препарата перед началом операции.

Экспериментальные работы были подтверждены результатами рандомизированных контролированных проспективных клинических испытаний. В работе D.Classen [18] показано, что, если антибактериальная терапия начинается более чем за 2 ч до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1ч ( рис.1).

Рис. 1. Частота послеоперационной раневой инфекции (в %) в зависимости от времени между введением антибиотика и началом операции [18]

Если же антибиотик вводится после начала операции, частота развития инфекции начинает возрастать, достигая 5% при введении через 8-9 ч после разреза, причем чем позже после начала операции начата антибиотикопрофилактика, тем выше вероятность развития инфекции.

В 1995г. в одном из стационаров Смоленска мы провели ретроспективный анализ 495 историй болезни пациентов, госпитализированных в травматологическое, онкологическое отделения и отделение чистой хирургии. Ни в одном случае периоперационная антибиотикопрофилактика не проводилась. Вместо этого, как правило, в послеоперационном периоде с "профилактической целью" назначались антибиотики курсом 5-10 дней. Средняя стоимость курса составляла на 1995г. 30000 руб. в то время как проведение периоперационной антибиотикопрофилактики цефазолином стоило 12500 руб.

Введение антибиотиков с профилактической целью в периоперационном периоде при условно-чистых и условно-загрязненных оперативных вмешательствах позволяет:

снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений;

снизить расходы за счет сокращения числа послеоперационных инфекционных осложнений, отмены длительных курсов "антибиотикопрофилактики" в послеоперационном периоде;

снизить частоту нозокомиальной инфекции;

сократить срок госпитализации пациентов.

Применение генериков

Использование антибиотиков-генериков способно сократить расходы за счет разницы в стоимости между ними и инновационными антибактериальными препаратами ( табл.4).

На первый взгляд генерика кажется простой задачей при нынешнем изобилии на фармацевтическом рынке антибактериальных препаратов. Однако не все генерики равноценны в качественном отношении. В первую очередь это относится к пероральным препаратам, так как генерики должны быть биоэквивалентными оригинальному препарату, хотя следует уделять повышенное внимание и качеству препаратов для парентерального введения [19].

При выборе генерического антибиотика мы должны быть уверены в его соответствии общепринятым стандартам по содержанию активного вещества, концентрации примесей, а для оральных препаратов и по показателю биодоступности.

Табл. 4. Сравнительная стоимость упаковки (10 таблеток по 250мг) инновационного ципрофлоксацина (ципробай) и его генериков [4]

Формуляр антибиотиков

Под формуляром принято понимать перечень лекарственных препаратов, рекомендуемых органами государственного здравоохранения, медицинского страхования или предпочтительных в данном лечебном учреждении. Формуляр одной клиники может отличаться от формуляра другой, однако подходы к его составлению остаются одинаковыми.

В составлении формуляра антибактериальных препаратов принимают участие врачи разных специальностей - инфекционисты, клинические фармакологи, клинические микробиологи, хирурги и другие клиницисты. Формуляр следует систематически (1-2 раза в год) пересматривать с учетом эпидемиологических данных, появления новых антибиотиков, изменения подходов к лечению и профилактике инфекционных заболеваний. Существуют определенные принципы отбора антибиотика в формуляр, например, из нескольких представителей одного класса антибактериальных препаратов следует отдавать предпочтение какому-либо одному препарату. Так, не имеет смысла применять в стационаре несколько аминогликозидов, например гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин. Обычно выбирают один-два из них.

Формулярная схема антибактериальных препаратов имеет следующие фармакоэкономические преимущества:

ограниченное число антибиотиков, используемых в клинике;

более детальное знание врачами этого ограниченного числа антибиотиков;

повышение контроля за использованием антибактериальных препаратов;

снижение риска появления резистентных штаммов возбудителей, улучшение эпидемиологической ситуации в клинике;

снижение затрат на закупку антибактериальных препаратов за счет ограниченного использования антибиотиков, ограничения перечня антибиотиков, возможности предоставления скидок поставщиком при приобретении крупных партий препаратов одного класса, выбора в рамках группы препарата с наилучшим показателем стоимость - эффективность.

Система ограничения применения антибиотиков

Система ограничения применения антибиотиков может иметь два варианта.

Первый из них состоит в том, что в клинике создается так называемый список резервных, ограниченных к применению антибактериальных препаратов.

Назначая пациенту антибиотик из резервного списка, врач получает из аптеки препарат только для начала терапии (на 1-2 дня), для продолжения курса он заполняет письменное требование с обоснованием выбора антибиотика. В случае, если клиническией фармаколог признает назначение антибиотика оправданным, пациент продолжает получать назначенный препарат. В противном случае клинический фармаколог или химиотерапевт обсуждает обоснованность выбора антибиотика с лечащим врачом.

Второй вариант ограничения применения антибиотиков заключается в предварительной консультации лечащего врача со специалистом по инфекционным заболеваниям (клинический фармаколог, химиотерапевт) перед тем, как назначить препарат из резервного списка. Фармакоэкономические преимущества, которые имеет система ограничения применения антибиотиков, такие же, как и при применении формулярной системы, однако при этом обеспечивается более строгий контроль за использованием антибиотиков.

В ряде исследований показано, что система ограничения применения антибиотиков позволяет сократить затраты клиник при проведении антибактериальной терапии на 30-40% [ 20, 21].

Парентеральная антибиотикотерапия вне стационара

Парентеральная антибиотикотерапия вне стационара входит в повседневную медицинскую практику во многих развитых странах. Принцип ее заключается в том, что при отсутствии противопоказаний ( табл.5) пациент может получать парентерально (в том числе и внутривенно) антибиотики амбулаторно или в домашних условиях [22].

Существует несколько моделей проведения парентеральной антибиотикотерапии вне стационара: "инфузионный центр", "медицинская сестра", "самостоятельное введение антибиотика", "процедурный кабинет" [22].

При данном подходе снижение затрат происходит за счет сокращения срока пребывания пациента в стационаре, снижения риска нозокомиальной инфекции, улучшения психологической и социальной адаптации пациента, большей комфортности лечения, более быстрого восстановления трудоспособности.