.
По современным оценкам, в мире ежегодно производится от 36 до 53 млн. искусственных прерываний беременности, т.е. каждый год аборт производят 4% всех женщин в возрасте от 15 до 44 лет. Предполагается, что в мире приблизительно каждая четвертая беременность заканчивается искусственным абортом. В значительной степени распространенность абортов в различных странах зависит от доступности и качества служб планирования семьи и полового воспитания населения. Так, например, с недостаточным развитием таких служб и малодоступностью их для населения связана высокая частота абортов в России и других странах бывшего СССР. Уровень абортов в этих странах почти в 10 раз выше, чем в Западной Европе.
Внедрение методов современной контрацепции снижает частоту абортов, но не может полностью устранить потребность в них, так как ни один из используемых способов не дает стопроцентной гарантии предотвращения беременности. Таким образом, даже в странах с широким распространением контрацепции аборт необходим в качестве крайнего средства в случае несостоятельности примененной контрацепции.
Существующие методы прерывания беременности делят на хирургические и консервативные.
К хирургическим методам относят инструментальный кюретаж после предварительного расширения цервикального канала и вакуум-аспирацию плодного яйца с помощью специальных приспособлений.
Консервативные методы прерывания беременности включают использование различных препаратов, содержащих аналоги простагландинов группы Е и F, или синтетические антипрогестины (препарат Ru-486 или мифепристон). Кроме того, возможно применение различных методов консервативной подготовки шейки матки к операции прерывания беременности с помощью простагландинов, ламинарий и антипрогестинов.
Прерывание беременности разрешается всем женщинам (по их желанию) со сроком беременности до 12 нед. при отсутствии противопоказаний к этой операции. Противопоказаниями являются острые и подострые воспалительные процессы любой локализации, острые инфекционные заболевания.
Прерывание беременности часто сопровождается риском развития послеоперационных осложнений. Частота осложнений искусственного аборта зависит от метода, с помощью которого произведено прерывание беременности, ее срока и сопутствующих заболеваний. Согласно классификации ВОЗ, осложнения после искусственного аборта разделяют на ранние (возникающие непосредственно после операции и в течение одного месяца после операций) и отдаленные. Наиболее часто возникают различные осложнения искусственного аборта после инструментального кюретажа полости матки. Частота ранних осложнений может достигать 35%, хотя риск возникновения осложнений непосредственно во время операции относительно невелик. Частота случаев кровотечений 1,5- 4,3%, перфораций матки - не более 0,2%.
Основное внимание уделяется обсуждению частоты проявления отсроченных и отдаленных осложнений, которые наблюдаются в 30-35% случаев. По классификации ВОЗ, отдаленные осложнения искусственного аборта подразделяют на следующие:
1. Повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и цервикального канала, приводящие к истмико-цервикальной недостаточности и невынашиванию беременности.
2. Повреждение и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, приводящие к нарушению имплантации и возникновению аномалий развития плода.
3. Нарушение проходимости маточных труб с развитием бесплодия или внематочной беременности.
4. Изоиммунизация при резус-несовместимости.
5. Психогенные расстройства.
Среди отсроченных осложнений искусственного аборта наибольшую долю составляют воспалительные заболевания матки и придатков (14,6 и 19,2%), нарушение менструального цикла (8 - 42,4%). Отрицательное влияние искусственного аборта на состояние здоровья женщины в наибольшей степени выражено в течение первого года после операции: повышение частоты угрозы прерывания и невынашивания беременности, развитие поздних токсикозов, риска кровотечения в родах, слабости родовой деятельности, увеличение частоты рождения детей с малой массой тела.
Особенно велико неблагоприятное влияние искусственного аборта на организм первобеременных женщин. Течение последующей беременности у этих женщин в 4 раза чаще, чем у пациенток, имеющих в анамнезе роды, осложняется угрозой прерывания беременности и в 2 раза чаще наблюдается осложненное течение родов в виде несвоевременного излития вод, слабости родовой деятельности и др. Риск возникновения осложнений существенно возрастает у женщин, прервавших беременность в возрасте до 17 лет.
Установлено неблагоприятное влияние искусственного аборта на функциональное состояние сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и других систем женского организма. Показано увеличение риска развития дисгормональных заболеваний и рака молочных желез у женщин, имеющих в анамнезе три искусственных аборта и более. Повторные искусственные аборты могут явиться причиной последующего патологического течения климактерического периода.
Более щадящим методом хирургического прерывания беременности является вакуум-аспирация плодного яйца. Прерывание беременности с помощью вакуум-аспирации позволяет бережно опорожнить матку, не повреждая базальный слой эндометрия и мышцу матки, что значительно уменьшает частоту послеабортных осложнений. Аспирация плодного яйца и трофобласта сопровождается снижением концентрации гонадотропных и стероидных гормонов в крови и возникновением через несколько дней после операции менструальноподобной реакции. Эффективность метода колеблется от 96 до 100%.
Осложнения этого метода в виде прогрессирования беременности, задержки частей плодного яйца в полости матки, кровотечений, воспалительных заболеваний матки и придатков встречаются реже, чем при проведении инструментального кюретажа. Искусственный аборт путем вакуум-аспирации в меньшей степени оказывает неблагоприятное влияние на течение и исход последующих беременностей. Развитие осложнений после вакуум-аспирации не превышает 6% наблюдений.
Консервативные методы прерывания беременности в ранние сроки.
С конца 70-х годов с целью прерывания беременности разных сроков широко стали использоваться простагландины. Основанием для использования простагландинов с этой целью являются исследования, продемонстрировавшие влияние простагландинов на гладкую мускулатуру матки, приводящие к нарушению фетоплацентарной системы, уменьшению прогестерона в крови, синтез которого желтым телом зависит в основном от лютеотрофической поддержки трофобласта. Под влиянием простагландинов происходит снижение содержания рецепторов прогестерона и циклических нуклеотидов в децидуальной ткани эндометрия, что усиливает сократительную активность матки, вследствие чего происходит аборт.
Эффективность применения простагландинов достигает 94,5-97,2%. Отрицательным качеством простагландинов является развитие побочных реакций в виде тошноты, рвоты, диареи, сильных болей внизу живота: частота осложнений может достигать 30- 50%.
Другим методом консервативного прерывания беременности является использование антипрогестина - препарата Ru-486 (мифепристон, мифегин). Конкурируя с рецепторами прогестерона за место связи последнего в рецепторах эндометрия, миометрия и трофобласта, препарат тормозит развитие трофобласта и тем самым способствует прерыванию беременности. Чем меньше срок беременности, тем эффективнее применение Ru-486. При сроке беременности 2-3 нед эффективность применения этого препарата составляет 80-90%.
При использовании Ru-486 возможно появление тошноты, головокружения, общей слабости у 10-20% пациентов. В некоторых странах, например в Швеции, используют комбинацию двух препаратов: Ru-486 и аналогов простагландинов. Это позволяет достичь снижения дозы препаратов и получить практически стопроцентный эффект. Следует отметить, что на сегодняшний день препарат Ru-486 является наиболее перспективным методом консервативного прерывания беременности. После его совершенствования возможно полное исключение использования альтернативных хирургических методов регуляции рождаемости.
В настоящее время изучается эффективность различных средств для подготовки (расширения) шейки матки перед операцией искусственного аборта, что имеет особенно важное клиническое значение при прерывании беременности у первобеременных женщин в сроки 9-12 недель. Помимо известных механических способов дилатации шейки матки с помощью расширителей Гегара, которые вследствие травматичности повышают риск развития в последующем истмико-цервикальной недостаточности, в последние годы в клиническую практику внедряются следующие методы консервативного расширения цервикального канала.
1. Гидрофильные дилататоры шейки матки: растительные расширители в виде палочек - ламинарии и изаптант. Принцип расширения шейки матки основан на высокой гидрофильности этих расширителей, которые за счет всасывания воды увеличивают свой диаметр при введении в шейку матки от 4-5 до 11-12 мм; синтетические расширители (поливинил с сульфатом магния - ламицель и гидрофильный полимер - дилалан).
2. Медикаментозные дилататоры шейки матки: простагландины и их аналоги в виде вагинальных свечей, паст, гелей; препарат Ru-486 в виде таблеток.
Проведенные работы по применению различных консервативных способов подготовки шейки матки показали высокую эффективность и атравматичность. Их использование приводит к размягчению шейки матки и расширению цервикального канала, что позволяет значительно сократить время операции.
В заключение следует отметить, что, несмотря на развитие современных способов прерывания беременности, позволяющих свести к минимуму осложнения и побочные эффекты, искусственный аборт не следует рассматривать как оптимальный метод регуляции рождаемости и следует проводить только при отсутствии эффекта от контрацепции.