Камнеобразование
"Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом".
Из клятвы Гиппократа
Камни, или конкременты, представляют собой очень плотные образования, образующиеся вследствие выпадения солей из жидкостей, находящихся в полости желчного пузыря.
Форма камня нередко повторяет полость, которую он заполняет: круглые или овальные камни в желчном пузыре и желчных протоках. Камни могут быть одиночными или множественными. В последнем случае они нередко имеют граненые притертые друг к другу поверхности (фасетированные камни). По цвету камни темно-коричневые или темно-зеленые. В одних случаях на распиле камни имеют радиарное строение (кристаллоидные), в других - слоистое (коллоидные).
Желчные камни могут быть холестериновыми, пигментными, известковыми или холестериново-пигментно-известковыми (сложные, или комбинированные камни). Наиболее часто камни образуются в желчных путях, являясь причиной развития желчнокаменной болезни.
Основное значение для образования камней, следует отнести нарушения обмена веществ приобретенного или наследственного характера. Особое значение имеют нарушения обмена жиров (холестерин), нуклеопротеидов, ряда углеводов, минералов. Хорошо известна, например, связь желчнокаменной болезни с общим ожирением и атеросклерозом.
Также велико значение нарушений секреции, застоя желчи и воспалительных процессов в желчных путях. Нарушения секреции, как и застой секрета, ведут к увеличению концентрации веществ, из которых строятся камни, и осаждению их из раствора, чему способствует усиление обратного всасывания жидкости и сгущение секрета. При воспалении в секрете появляются белковые вещества, что создает органическую (коллоидную) матрицу, в которую откладываются соли и на которой строится камень.
Впоследствии камень и воспаление нередко становятся дополняющими друг друга факторами, определяющими прогрессирование камнеобразования.
Камни желчного пузыря являются причиной желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита. Возможно прободение камнем стенки пузыря с развитием желчного перитонита. В тех случаях, когда камень из желчного пузыря "спускается" в печеночный или общий желчный проток и закрывает его просвет, развивается подпеченочная желтуха.
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь связана с образованием камней в желчном пузыре и (или) желчных протоках. Чаще страдают женщины, так как у них вырабатываются специфические гормоны - эстрогены. Они-то как раз и могут обусловливать нарушения опорожнения желчного пузыря. Из-за этого желчь застаивается, в ней повышается концентрация холестерина, начинают выпадать холестериновые кристаллы, а вокруг них в дальнейшем образуются камни.
В возникновении желчнокаменной болезни велика роль чрезмерного питания и малоподвижного образа жизни, способствующего застою желчи. Застой желчи может быть связан с анатомическими изменениями желчного пузыря и желчных протоков в результате их воспаления (рубцы, спайки), а также с нарушениями их двигательной функции из-за нерегулярного питания (большие перерывы между едой), переедания, хронических запоров. Определенную роль играет наследственное предрасположение (заболевание встречается у членов одной семьи в разных поколениях). В результате застоя желчи или нарушения обмена веществ снижается содержание в ней желчных кислот, основные ее компоненты - холестерин и билирубин (красящее вещество желчи) выпадают в осадок и в конечном итоге образуются камни.
Желчнокаменная болезнь развивается постепенно. Часто на протяжении ряда лет больной ощущает горечь во рту, тяжесть в правом подреберье, возникающую после еды, особенно после употребления жирной пищи, жареного мяса, копченых, соленых, маринованных продуктов, вина или водки. Эти первые симптомы неблагополучия в организме - повод для обращения к врачу. Рекомендованные им на этом этапе болезни режим и диета улучшат состояние больного, помогут избежать обострения болезни.
Обычно поводом обращения к врачу становится приступообразная боль в животе. Она локализуется преимущественно в правом подреберье и в области желудка, распространяется под лопатку, ключицу. Боль нередко возникает после приема жирной, острой или высокобелковой пищи. Провоцируют боль бег, быстрая ходьба, спортивные соревнования, сопровождающиеся сотрясением тела, езда в транспорте и прочие физические нагрузки. Беспокоят тошнота, отрыжка, горечь во рту, иногда рвота. Причину боли в амбулаторных условиях, как правило, выявить не удается. Больного направляют в больницу с подозрением на "острый живот".
Типичная клиническая картина обострения желчнокаменной болезни, проявляющаяся так называемой печеночной коликой. Такой приступ характеризуется внезапно возникающей острой и весьма интенсивной болью в верхней половине живота. Боль отдает в правое плечо, поясницу, лопатку. Появляются тошнота, упорная, многократная рвота. Может наступить даже коллапсоидное состояние - прогрессирующая слабость, головокружение, зябкость, шум в ушах... При этом резко падает артериальное давление и снижается кровоснабжение жизненно важных органов. Живот вздувается, он напряжен и резко болезнен.
Продолжительность боли при печеночной колике - обычно от нескольких минут до нескольких часов и зависит от величины камня или камней, их расположения и прохождения по желчным протокам. В случае их закупорки камнем развивается механическая желтуха. Ее признаки: желтушность кожных покровов, темная моча, обесцвеченный стул. В крови определяют высокий уровень билирубина и желчных кислот. Колика сопровождается повышением температуры тела. По совокупности всех этих признаков и с помощью эхографии появляется возможность быстро поставить правильный диагноз. Распознаванию камней также способствуют ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, холангиография, холецистография, последняя не рекомендуется при желтухе.
В период обострения желчнокаменной болезни вызывают врача и строго придерживаются его рекомендаций.
В межприступном периоде обязательно соблюдение диеты и режима питания. Есть надо понемногу, 4-5 раз в день, чтобы предупредить застой желчи в желчном пузыре. Основной принцип - ограничение высококалорийной, богатой жирами и холестерином пищи. Поэтому в повседневном рационе не должно быть тугоплавких жиров: сала, баранины, свинины, гусей, жирных уток, жирной рыбы (в том числе сома, осетрины). Исключаются и уксус, перец, горчица, хрен, пряности, маринады, а также сдобное тесто, кремы, майонез, шоколад, мозги, колбасы, соленья, острые сыры, грибы, жареные блюда, желтки яиц, блюда из бобов, фасоли, гороха. Не рекомендуются кислые фрукты и ягоды: антоновские яблоки, крыжовник, красная смородина, клюква. Допускаются в ограниченном количестве свежее сливочное масло, сметана. Что же тогда можно есть? Однако, остается не так уж и мало: говядина постная, телятина, индейка, курятина, нежирные сорта рыбы; мясо и рыбу отваривают, готовят на пару, тушат, но не жарят; различные каши; фрукты, овощи - как сырые в виде салатов, так и тушеные; молоко и молочные продукты: кефир, простокваша, творог свежий, сыр неострый; хлеб белый и черный (вчерашний); масло растительное - оливковое, подсолнечное...
Весьма эффективны методы медикаментозного лечения. Это витамины - прежде всего аскорбиновая кислота, дефицит которой способствует камнеобразованию, а также препараты, способствующие снижению в желчи холестерина и билирубина (в частности, лиобил и липрахол, изготавливаемые из бычьей желчи). Под воздействием этих препаратов улучшается химический состав желчи, увеличивается ее отток, активизируются расщепление и всасывание жиров в кишечнике. Снижению уровня холестерина в желчи способствуют еще и ментол, и розанол. Розанол - это розовое масло. Оно обладает спазмолитическим, желчегонным, бактерицидным действием. Конечно же, принимать любой препарат можно только по рекомендации врача и под его наблюдением. Он же определит и дозу лекарства.
При камнях, свободно "лежащих" в полости желчного пузыря и состоящих только из холестерина, размером не более 2 см, их можно растворить хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислотой (урсофальк). Курс лечения длится год и дольше, через несколько лет более чем у половины больных вновь образуются камни.
Другой специфический метод - экстракорпоральная волновая ударная литотрипсия (разрушение камней ударной волной, которую создают специальные генераторы). Показания для этого вида лечения ограничены холестериновым составом камней, их количеством не более трех, размером не свыше двух сантиметров, сохранением функции желчного пузыря, что необходимо для эвакуации остатков камней. Метод противопоказан при беременности, аневризме сосудов брюшной полости, воспалительных заболеваниях желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, нарушении свертывания крови, наличии водителя ритма, приеме медикаментов, влияющих на свертывание крови.
Альтернативный метод лечения - хирургическое вмешательство. Правда, выявление конкрементов (камней) - еще не повод для проведения операции. Хотя у каждого человека, страдающего желчнокаменной болезнью (вероятность такую исключать нельзя), могут внезапно развиться тяжелые осложнения - закупорка желчных ходов, гнойное воспаление желчного пузыря, его прободение. В таких случаях операцию делают по жизненным показаниям.
Необходимость хирургического вмешательства возрастает, когда появляются признаки хронического воспаления желчного пузыря, при наличии множественных камней, выраженных деформациях пузыря, возникновении механической желтухи. Операцию производят лапароскопическим малоинвазивным методом, когда желчный пузырь и находящиеся в нем камни удаляют через эндоскоп. Результаты таких оперативных вмешательств хорошие, так как рецидивы образования камней относительно редки.