Выделения чаще умеренные, реже - обильные, в ряде случаев они могут вообще отсутствовать. У части больных не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов. При наличии сопутствующей инфек-ции наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки влагалища. Выделения при БВ серовато-белого цвета, гомогенные, без комков, обычно пенистые и густые, имеют специфический "рыбный" запах, который может быть постоянным, отсутст-вовать, появляться во время менструации и полового контакта. Принято считать, что возникновение неприятного запаха связано с образованием патологических аминов - путресцина и кадаверина, появляющихся в результате метаболизма ГВ и других анаэробных неспорогенных бактерий.
Патологические амины находятся в виде нелетучих солей, при подщелачива-нии переходят в летучие соединения, имеющие "рыбный" запах. На данном явлении основан тест с 10% КОН и физиологи-ческий тест-появление запаха во время менструации и полового контакта, т.е. когда среда имеет щелочную реакцию. Гарднереллез верхних половых путей.
Имеющаяся в настоящее время информация недостаточна. Инфицирование верхних отделов половой системы женщины может происходить гематогенно, лимфогенно, по протяжению (per continuitatem) и непосредственно через параметрий. Теоретически возможно развитие эндометритов, эндомиометритов, сальпингоофоритов. Описаны случаи гарднереллезной септицемии с тяжелым эндотоксическим шоком, причем доказатель-ством ведущей роли ГВ является выделение чистой культуры из крови больных. В литературе имеются сведения о после-операционных осложнениях у гинекологических больных, в связи с чем рекомендуется всех женщин, у которых планирует-ся операция, обследовать на БВ. Гарднереллез беременных. Заболевание встречается у 15 - 20% беременных.
Развитие внутриматочной инфекции в пе-риод беременности нехарактерно: активность материнских защитных механизмов возрастает, однако имеются сведения об умеренном подавлении клеточного иммунитета. БВ может быть причиной различных нарушений течения беременности, послеродовых осложнений. Частота преждевременных родов у женщин с БВ в 2 раза выше, чем у здоровых беременных. Приблизительно у 10% преждевременно родивших женщин из амниотической жидкости выделяются ГВ и другие микроор-ганизмы, тогда как в норме амниотическая жидкость стерильна. Доказано, что БВ связан с гистологически подтвержденным хорионамнионитом, который также может быть причиной преждевременных родов, причем в подобных случаях выделяют разнообразные бактерии, среди которых постоянно присутствуют ГВ.
Существует мнение, что ГВ часто бывают причиной послеродового и послеабортного сепсиса. Гарднереллез мочевых путей женщин. БВ практически всегда сопровождается инфекцией/колонизацией мочевых путей. Опубликованы данные о высокой частоте выделения ГВ из мочи практически здоровых женщин, особенно беременных. Интерпретация этих находок затруднена. Безусловно, анатомическая близость уретры и влагалища облегчает перенос гард-нерелл из генитального тракта в мочевые пути, что подтверждается одновременным выделением микроорганизмов из двух очагов.
Значительное преобладание гарднерелл во влагалище позволяет предполагать, что перенос происходит из половых путей, а не наоборот. Очевидно, что критерием диагностики бактериурии должно быть количественное определение микро-организмов. В настоящее время принято считать верхней границей нормы 1000 КОЕ в 1 мл мочи, взятой катетером; кроме того, разработана рациональная техника взятия проб мочи, позволяющая установить локализацию патологического процес-са на разных уровнях мочевой системы. Гарднереллез мочеполовых органов мужчин. У мужчин заболевание встречается значительно реже, чем у женщин. От-мечено, что ГВ у мужчин выделяются чаще в ассоциации с различными видами бактероидов.
Обычно в воспалительный процесс вовлекается передняя уретра, течение уретрита вялое, без выраженной клинической симптоматики, иногда пациен-ты отмечают скудное серозно-слизистое отделяемое; при микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, обнаруживают преобладание эпителиальных клеток, "ключевые" клетки. Развитие осложнений теоретически возможно, но практически имеет место крайне редко. Опубликованы единичные сообщения о гарднереллезном простатите, цистите, эпи-дидимите и пиелонефрите. Общей характерной чертой гарднереллеза мужчин является скудость клинической симптомати-ки. Однако некоторые авторы сообщают о манифестных формах заболевания. Возможно, в таких случаях имеет место ассо-циация ГВ с другими видами микроорганизмов, и именно ассоцианты определяют особенности клинического течения. Сле-дует отметить, что мужчины, страдающие малосимптомными или бессимптомными формами заболевания, могут служит источником заражения женщин.
Диагностика
Диагноз БВ может быть поставлен при наличии 3 из 4 перечисленных ниже признаков: "ключевые" клетки (более 20%) рН>4,5 кремообразные, гомогенные выделения положительная проба с 10% КОН Методы лабораторной диагностики: микроскопические методы микробиологические методы реакция иммунофлюоресценции (РИФ) ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция (ПЦР) Наиболее широко в практической медицине распространены микроскопические методы исследования: исследование нативного материала окрашивание 0,5% водным бриллиантовым зеленым окрашивание по Граму РИФ Материалами для исследования являются отделяемое цервикального канала, сводов и стенок влагалища, отделяемое уретры, взятое после массажа, моча.
Материал берут ложкой Фолькмана или желобоватым зондом, мочу для исследования собирают в пробирку или берут стерильным катетером, из канала шейки матки материал берут пинцетом. Самым распространенным методом лабораторной диагностики БВ является окраска мазков по Граму. Диагностически-ми критериями считают следующие: обнаружение "ключевых" клеток (более 20%) небольшое количество лейкоцитов (1 - 2 в поле зрения) уменьшение количества палочек Додерлейна или их полное отсутствие Патогномоничным лабораторным признаком является наличие "ключевых" клеток. "Ключевые" клетки - это клетки влагалищного эпителия, сплошь или частично покрытые грамвариабельной, но чаще грамотрицательной флорой. При идентификации "ключевых" клеток наиболее результативно изучение клеточного края: на "ключевой" клетке находится большое количество прикрепленных бактерий, расположенных в основном хаотично (как на клеточных элементах, так и вне их). Характерен полиморфизм бактерий: кокки, палочки, диплобациллы разной величины с преобладанием мелких форм.
Довольно сложно дифференцировать ГВ с палочковой флорой, также часто встречающейся в урогенитальном тракте. Основными дифференциальными критериями являются мономорфность и упорядоченность распо-ложения палочковых форм бактерий. При гарднереллезе во влагалищном отделяемом отмечается резкое снижение количества лейкоцитов, тогда как в церви-кальном канале может наблюдаться лейкоцитоз. В отделяемом уретры содержание лейкоцитов в пределах нормы. При на-личии смешанной инфекции лейкоцитоз обнаруживается во всех очагах.
Лактобактерии единичны или полностью отсутст-вуют. С целью видовой идентификации гарднерелл используется метод газожидкостной хроматографии. Метод сложен, и его использование в практической медицине нецелесообразно. То же относится и к таким методам диагностики, как ДНК-гибридизация и ПЦР. Повсеместная культуральная диагностика не имеет смысла, поскольку вполне достаточно микроско-пической диагностики, которая в данном случае высокоинформативна. Кроме того, культуральный метод очень трудоемок, требует немалых материальных затрат и более совершенных питательных сред. Весьма перспективен метод экспресс - ди-агностики гарднереллеза с помощью РИФ, отличающийся высокими чувствительностью и специфичностью, превышающи-ми таковые культурального метода. Однако внедрение РИФ в лабораторную практику затруднено в связи с необходимостью использования коммерческих иммунных сывороток против гарднерелл.
Лечение гарднереллеза
Лечение БВ должно быть комплексным - этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. При обнаружении сме-шанной инфекции назначают препараты, воздействующие на сопутствующие возбудители. Все штаммы ГВ чувствительны к пенициллину, ванкомицину, линкомицину, клиндамицину. Цефалоспорины и аминог-ликозиды менее активны. Приблизительно половина штаммов ГВ резистентна к тетрациклину.
Препараты группы метрони-дазола достаточно эффективны в отношении всех штаммов ГВ, особенно in vivo. Препаратами выбора являются нитроимидазолы. Эти препараты применяются с начала 60-х годов как антимикробные агенты против бактерий и простейших. При использовании в низких дозах они избирательно воздействуют на анаэробные микроорганизмы. Токсичность нитроимидазолов для аэробных микроорганизмов и клеток млекопитающих низка.
Рекомендуемые схемы лечения: тинидазол по 2 г однократно в первые 2 дня, затем по 0,5 г в течение 3-го и 4-го дней одновременно с аминокапроновой кислотой по 2 г 3 раза в день метронидазол по 0,5 г 3 раза в день или по 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней атрикан по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней (данные препараты принимают после еды, запивая достаточным количе-ством жидкости; следует воздерживаться от приема алкоголя) клиндамицин (далацин Ц) по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней или по 150 мг 4 раза в день в течение 7 дней. Клин-дамицин принимают с пищей, запивая водой (1 стакан). Установлена несовместимость клиндамицина с эритромицином, ампициллином, глюконатом кальция, магния сульфатом, аминофиллином и барбитуратами.