Препараты нитроимидазола и клиндамицин противопоказаны в 1 триместре беременности и в период лактации. Безо-пасность клиндамицина для детей в возрасте до 1 мес. не установлена. В связи с этим разработаны и рекомендованы альтернативные схемы: клиндамицина фосфат в форме 2% вагинального крема (препарат сleocyn) вводится интравагинально с помощью стандарт-ного аппликатора по 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней метронидазол - гель 0,75% вводится интравагинально по 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней. Однако в литературе имеются указания на то, что метронидазол достаточно хорошо всасывается из слизистой оболочки влагалища и попадает в общий кровоток, поэтому даже местное применение этого препарата во время беременности проти-вопоказано. В подобных случаях предлагается использовать пимафуцин в виде интравагинальных свечей на ночь в течение 7-10 дней.
Пимафуцин обладает выраженной противогрибковой и противопротозойной активностью. Клинический опыт также позволяет рекомендовать пимафуцин с целью лечения БВ беременных. Надежно использование 2% вагинального крема клиндамицина в течение 7 дней, солкотриховака и тиберала. Последний препарат дает сегодня наилучшие результаты в лечении заболевания. Он применяется по 1 табл. 2 раза в день в течение 5 дней. На втором этапе проводится нормализация флоры влагалища с помощью эубиотиков (ацилакт, лактобактерин и др.). Это позволяет восстановить нарушенную микрофлору влагалища и обеспечить надежное излечение.
Комплексная терапия БВ включает местное лечение: массаж и инстилляции в уретру, спринцевания и влагалищные ван-ночки, микроклизмы с соответствующими местнодействующими средствами, выбор которых зависит от этиологии воспали-тельного процесса (наличие или отсутствие смешанной инфекции). Критериями эффективности лечения БВ являются динамика клинических симптомов заболевания, исчезновение субъек-тивных ощущений, нормализация лабораторных показателей. Эффективность лечения следует оценивать через 10-12 дней после завершения терапии. Во время лечения и контрольного наблюдения целесообразно использование барьерных методов контрацепции. Поло-вым партнерам следует рекомендовать обследование и при необходимости лечение. Кроме того, проф. Б. Глухеньким было предложено использование кирина в комплексном лечении гарднереллеза.
Кирин использовался у 33 больных с гарднереллезным вагинитом в комбинации с метронидазолом. Контрольную группу состави-ли 43 пациента, где применялся только метронидазол. Кирин назначался однократно в дозе 4 г, метронидазол в контрольной и исследуемой группе вводился перорально по 0,5 г. два раза в сутки, в течение 7 дней. Клинико-бактериологическое изле-чение после первого курса терапии наступило у 23 из 33 больных исследуемой группы (кирин + метронидазол) и только у 21 из 45 пациентов контрольной группы (метронидазол). Проведенное исследование продемонстрировало, что кирин может улучшить результаты комбинированной терапии гарднереллеза.
Комплексная терапия БВ включает местное лечение: массаж и инстилляции в уретру, спринцевания и влагалищные ван-ночки, микроклизмы с соответствующими местнодействующими средствами, выбор которых зависит от этиологии воспали-тельного процесса (наличие или отсутствие смешанной инфекции). Критериями эффективности лечения БВ являются динамика клинических симптомов заболевания, исчезновение субъек-тивных ощущений, нормализация лабораторных показателей. Эффективность лечения следует оценивать через 10-12 дней после завершения терапии. Во время лечения и контрольного наблюдения целесообразно использование барьерных методов контрацепции. Поло-вым партнерам следует рекомендовать обследование и при необходимости лечение.
Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз Бактериальный вагиноз - инфекционный невоспалительный синдром, который характеризуется дисбиозом влагалищного биотопа, когда исчезает лактофлора и начинают безудержно размножаться строго анаэробные микроорганизмы. В 1954 году был выделен микроб Hacmophylus vaginalis, который был признан единственным возбудителем неспецифиче-ского вагинита. В дальнейшем микроб был более точно идентифицирован и выделен в особую группу. Он получил название гарднереллы в честь первооткрывателя. В начале 80-х годов было доказано, что при этом заболевании ведущую роль играют строгие анаэробы. А в 1984 году оно получило название бактериального вагиноза, что подчеркивало его невоспалительный характер и отсутствие полового пути передачи.
Это доказывается тем, что среди мужчин такая нозологическая форма не регистрируется. Микроэкология влагалища определяется уровнем гликогена в эпителиальных клетках, который зависит от функции яични-ков, т.е. от эстрогенной насыщенности. Это определяет pH содержимого и концентрацию лактобацилл. Состояние местного иммунитета определяет абсолютное доминирование лактофлоры и низкое значение pH (< 4,5) в микроэкологии влагалища. При оценке влагалищного микроценоза мы в первую очередь обращали внимание на общее количество бактерий. В норме оно составляет 107-108 колоний образующих бактерий на 1 г влагалищного содержимого (КОЕ/мл). При этом 95-98% от этого числа составляют разнообразные лактобактерии. Главная их черта - это высокая продукция перекиси водорода.
Вторая отличительная черта нормального микроценоза состоит в низкой концентрации всех остальных бактерий, которых может быть до 30-50 видов. Это все те условно патогенные микроорганизмы, которые вызывают гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии. Но их очень мало. При бактериальном вагинозе общее количество бактерий возрастает до астрономических цифр (до 1010-1012). При этом исчезает лактофлора, а преобладает симбиоз гарднерелл и облигатных анаэробов. О причинах этих изменений мы знаем очень мало. Механизмы изменения VAG-экосистемы можно представить в виде следующей схемы: - гормональные факторы; - микробный антагонизм, - лечение антибиотиками; - нарушение иммунокомпетентности; - сексуальное поведение.
Следует отметить, что под нарушением иммунокомпетентности следует понимать, прежде всего, местные нарушения, т.к. исследования показали, что общее состояние иммунной системы у здоровых женщин и женщин с бактериальным ваги-нозом отличается мало. В исследованиях на подростках было доказано, что частота выявления бактериального вагиноза (BV) одинакова и у тех, которые живут половой жизнью, и у тех, которые половых контактов не имели.
У лесбиянок, среди которых очень мало заболеваний, передающихся половым путем, частота бактериального вагиноза та же, что и в общей популяции. У мужчин ни гарднереллы, ни облигатные анаэробы не обнаруживаются видимо в силу того, что они не приживляются ни на коже полового члена, ни в уретре. Лечение полового партнера не гарантирует от рецидивов заболевания, которые при BV дости-гают 50-60% в течение года после лечения.
Проблема лечения BV стоит очень остро, т.к. количество осложнений у таких пациентов после всех оперативных вме-шательств увеличивается очень резко (в 3-6 раз). Установлена эпидемиологическая связь неопластических процессов шей-ки матки с BV. При BV увеличивается риск заражения венерическими заболеваниями. Это связано с резким падением окислительно-восстановительного потенциала тканей и увеличением pH вагинального секрета. В акушерской практике при BV наблюдаются преждевременные роды, излитие вод, внутриутробное инфицирование плода, послеоперационные эндометриты.
Среди женщин, которые считают себя здоровыми и не предъявляют жалоб, BV выявляется в 24% случаев по микробио-логическим данным. Только у 50% женщин состояние влагалищного микроценоза можно представить как норму. У жен-щин, которые имеют какие-либо жалобы, BV выявляется в 62% случаев. Данные санкт-петербургских исследователей гово-рят о том, что частота выявления BV среди таких женщин может достигать 80%.
Среди беременных BV встречается у 30% женщин. Все вышесказанное доказывает, что проблема лечения и диагностики BV стоит очень остро.
Диагностика BV клиническая микробиологическая скрининг верификация диагноза 1. pH > 4,5 2. "ключевые сетки" микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму 3. положительный аминный тест 4. наличие гомогенных обильных выделений, которые равномерно распределяются по стенкам влагалища Специфичность и чувствительность предложенных тестов составляет 60-80%, поэтому диагноз устанавливают по трем положительным тестам из четырех. Верификация диагноза всегда должна быть микробиологической, и происходит на осно-вании микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму.
Чувствительность и специфичность этого метода достигает 100%. В настоящее время мы считаем, что должна быть интегральная оценка влагалищного микроценоза. В первую очередь должны быть исключены ЗППП. Что касается определения условно патогенной флоры, то должна быть проведена и микро-скопия вагинального мазка и посев вагинального отделяемого на факультативно анаэробную флору. При окраске мазка по Граму в первую очередь оценивается облигатно анаэробный компонент, потому что, если присут-ствуют в огромном количестве те микроорганизмы, которых в норме не бывает, то это характерно для BV. Поэтому сначала оценивают общее количество микроорганизмов и их отдельные морфотипы. Обязательно обращают внимание на выражен-ность лейкоцитарной реакции, т.к. BV может сочетаться с любой другой патологией.
Необходимо оценить состояние эпите-лиальных клеток, т.к. здесь можно определить состояние эстрогенной насыщенности, поверхностный, промежуточный и парабазальный слои клеток выделить. Определяется также наличие "ключевых" клеток, которые поистине являются ключе-выми в диагностике BV. Посев на факультативно анаэробные компоненты должен включать в себя посев на условно патогенные бактерии (фа-культативные анаэробы), на грибы, на лактобациллы и генитальные микоплазмы. Имея все эти результаты, мы можем провести интегральную оценку генитального микроценоза, наличие отклонений и необходимость лечения. При лечении BV целью является восстановление нормальной экосистемы.