Для этого необходимо ликвидировать все микроорганизмы, ассоциированные с BV. В основном это облигатные анаэробы. Необходимо также восстановить лактофлору и не допустить роста других патогенных возбудителей. Если этого не сде-лать, то очень часто после первого лечения BV возникают вагиниты "пинг-понг". На фоне уничтожения облигатных ана-эробов возникает другой этиологический агент, который при этом получает селективные преимущества, размножается очень интенсивно и приводит к развитию той же клинической симптоматики. Но лечение здесь уже потребуется другое. При выборе этиотропного лечения следует иметь ввиду, что наиболее эффективными препаратами являются метронидазол и клиндамицин.
Спорным считается применение аугментина и уназина. Их эффективность не превышает 80%, тогда как эффективность метронидазола и клиндамицина достигает 95-98%. Неэффективными считаются ампициллин, эритроми-цин, полижинакс, тетрациклин, гель уксусной кислоты, любые орошения. После лечения BV необходимо провести контроль на отсутствие грибов, т.к. основное осложнение после лечения анти-анаэробными препаратами - это кандидозы, которые регистрируются в 15-20% случаев. При лечении кандидозов препаратом выбора является дифлюкан (150 мг per os однократно) в сочетании с вагинальным лечением далацином или флагилом.
Профилактическое применение дифлюкана предотвращает развитие осложнений. При сочетании вагиноза и кандидоза применение дифлюкана необходимо в качестве лечения. Для восстановления лактофлоры применяют лактобактерин в течение 7-10 дней вагинально. Основными осложнениями этиотропного лечения являются кандидозы и высокий титр условно патогенных микроорганиз-мов, в котором, как правило, присутствуют энтеробактерии, стафилококки, энтерококки и т.д. Они устойчивы к метронида-золу и клиндамицину, поэтому лечить такое состояние очень сложно. В тех случаях, где отмечается высокий титр условно патогенных микроорганизмов, число рецидивов BV в течение полугода после лечения встречается в 24% случаев.
На фоне применения эубиотиков число рецидивов снижается почти в 2 раза. В заключении необходимо остановиться на кандидозах, количество которых в последнее время значительно выросло. Если 15 лет назад грибы во влагалищном отделяемом встречались в 3-4% случаев, то в настоящий момент этот показатель достигает уровня 18-20%. Увеличивается число рецидивирующих и длительно текущих форм вагинального кандидоза, причем этиологическая роль грибов Candida не-albicans возросла до 20%. Эффективность терапии антимикотиками значи-тельно снижается в этом случае. Основная масса противогрибковых препаратов предназначена для лечения грибов рода albicans. Гинекологи и венерологи до сих пор считают кандидозы заболеванием, передающимся половым путем. Но следует го-ворить о них как о заболеваниях, сопутствующих ЗППП.
Грибы рода Candida могут вести себя как абсолютный патоген и быть моновозбудителем вагинального кандидоза, который сочетается с гонореей, хламидиозом. В то же время грибы могут вести себя как условный патоген и участвовать в полимикробных ассоциациях, вызывающих вагиниты и вагинозы. В этом случае лечение этой патологии только антимикотиками не принесет успеха.
В настоящее время выделяют 3 формы Candida-инфекции.
1. Нормоценоз. У 10-15% женщин грибы находятся в очень низком титре и не определяются при микроскопии мазка. У таких женщин нормальные показатели pH и соотношение сукцинат/лактат. При этом определяется высокий титр лактоба-цилл.
2. Истинный кандидоз, когда грибы выступают в роли моновозбудителя. При этом состоянии определяются нормальные показатели pH и соотношения сукцинат/лактат, высокие титры лактобактерий, отсутствие облигатно анаэробных бактерий. При всем этом определяется высокий титр грибов Candida.
3. Вариант вагиноза, когда примерно в 15-20% случаев определяется сочетание вагиноза и кандидоза. При этом показатели pH поднимаются до 6, резко меняется соотношение сукцинат/лактат т.к. молочной кислоты становится очень мало. Лакто-бациллы определяются в низком титре или они исчезают вовсе, в высоком титре присутствуют грибы Candida. Также в вы-соком титре высеиваются анаэробы.
При первом состоянии лечения обычно не требуется. При втором состоянии эффективным будет лечение антимикоти-ком, а в третьем случае не будет эффекта без применения антиаэробного препарата в сочетании с антимикотиком.
Из предрасполагающих факторов следует отметить сахарный диабет. Кандидоз может быть первым маркером развивающе-гося сахарного диабета, особенно у девочек. Первый антимикотик нистатин был открыт в 1950 г. и до настоящего времени их насчитывается немного. Это объясня-ется тем, что первые антимикотики очень долго оставались довольно эффективными. В последнее время появились новые синтетические антимикотики, которые обладают меньшей токсичностью. Они вмешиваются в синтез ферментов, которые строят стенку гриба. Это чревато возникновением частых мутаций, что способ-ствует формированию устойчивости.
Поэтому проблема определения чувствительности гриба в последнее время стоит очень остро. В заключении необходимо остановиться на свойствах Дифлюкана, который является препаратом нового поко-ления. Он способен создавать большую концентрацию в тканях влагалища. После однократного приема Дифлюкана в дозе 150 мг per os в течение 3-4 суток поддерживается терапевтическая концентрация в тканях влагалища, т. е. одна доза явля-ется курсовой. При лечении кандидозов эффективность Дифлюкана клиническая достигала 90%, а микологическая - 84%. Побочных эффектов почти не отмечалось.
Лечение Дифлюканом отличается высокой комплаентностью, которая во многом определяется возможностью однократ-ного приема препарата per os независимо от приема пищи. Эффективность лечения во многом зависит от степени обсеменения и от рода возбудителей. При кандидозе, вызванном грибами рода С. albicans, в случае низкой и средней степени обсеменения эффективность лечения после приема одной кап-сулы достигает 100%. При высокой степени обсеменения 100% элиминации гриба удавалось добиться после второй капсу-лы, прием которой назначался через 6 дней после первой. При кандидозе, вызванном грибами рода Candida не-albicans, эффективность лечения Дифлюканом составляет 75% не-зависимо от количества принятых доз.
Список литературы
А. С. АНКИРСКАЯ профессор, зав. микробиологической лаборатории Центра перинатологии, акушерства и гинекологии. Бактериальный вагиноз (гарднереллез).