Подготовку больного лучше не проводить, однако следует рекомендовать перед исследованием опорожнение мочевого пузыря.
Программа исследования включает запись кадров в течение 30 с через каждые 2-3 мин. Использовать меньшую экспозицию можно при условии увеличения вводимой активности соответственно уменьшению времени экспозиции, однако существенной дополнительной информации такая скоростная система при исследовании почек не даст. Программа включается только после того, как на экране появляется изображение почек и визуально можно убедиться в правильной установке детектора. При необходимости под контролем экран; представляется возможным исправить положение тела боль кого, и это не отражается на качестве реносцинтиграфии, поскольку регистрация начинается только через 1 мин после инъекции препарата. Начинать запись непосредственно после инъекции, как при обычной ренографии, нецелесообразно, поскольку в этом периоде динамика наполнения препарата в почках в большой степени обусловлена состоянием общего и местного органного кровотока. Многочисленные попытки использовать расшифровку этого так называемого первого сегмента ренограммы оказались малоуспешными, и в настоящее время, учитывая возможность применения пертехнетата для исследования кровоснабжения почки, исследование скорости кровообращения по первому сегменту ренограммы утратили свое значение.
Оптимальным расположением ночек на экране через 1 мин после инъекции препарата следует считать такое, когда верхняя граница левой почки располагается на уровне l0% верхнего сегмента экрана, что позволяет выявлять состояние функции верхнего полюса почки и даст возможность установить наличие возможного мегауретера, появляющегося в более позднее время.
При исследовании без компьютера поле камеры разделяется на две половины точно по Центру камеры с целью получения количественных представлений о динамике изменения скорости счета с каждой половины путем получения синхронных ренограмм. При исследовании с компьютером поле видения не разделяется. Выделяются 3 ионы интереса. Зона интереса 1 выбирается вне области почек и по площади соответствует зонам интереса 2 и 3, соответствующим левой и правой почкам. К состав зоны интереса 1 включаются околопочечные ткани, кишечник, мышцы спины и живота, т. е. те ткани, в которых избирательного накопления гиппурана не происходит. Очищение этих тканей от гиппурана происходит так же, как и всего тела в целом, поэтому построение кривой активность/время с этой зоны интереса дает возможность учитывать клиренс гиппурана. Построение кривой реносцинтиграммы производится ЭВМ с постоянным вычитанием показателя клиренса тканей (АО) из показателя скорости счета в зоне интереса каждой почки (An) в момент времени tl, t2, t3 и т. д.
Продолжительность исследования зависит от степени нарушений секреторно-экскреторной функции почек, поэтому определяется в процессе исследования. Как правило, исследование продолжается не более 25 мин.
В связи с оснащением камер последних моделей компьютерами типа Гамма-11 представляется возможным вносить дополнения в представленную методику исследования, в частности производить съемку кадров с большей частотой и меньшей экспозицией. Например, можно производить непрерывную съемку кадров с экспозицией 20 или 30 с, а затем при необходимости производить сложение кадров по 5, 6 или в другом наборе. Это позволяет более точно давать количественную оценку состояния функции каждой почки. На суммарных реносцинтиграммах ПС проявляется разница в уровнях накопления гиппурана между левой и правой почками, которая отчетливо проявляется на ЭВМ-сцинтиграммах, полученных при более короткой экспозиции каждого кадра.
Анализ результатов реносцинтиграфии производится в 4 этапа: визуальный осмотр, анализ с коррекцией геометрии и клиренса, анализ секреторно-экскреторпой функции и анализ по сегментам. Первые два этапа являются обязательными. Вторые два этапа используются по данным первых двух.
Первый этап- визуальный способ анализа серии реносцинтиграмм позволяет оценить топографию, размеры, форму почек, ориентировочно установить состояние секреторной и экскреторной функций каждой почки без ее количественной оценки.
В норме на З-й минуте получается отчетливое изображение паренхимы почек с относительно равномерным распределением РФП. На 5-б-й минуте происходит отчетливое перераспределение гиппурана с концентрацией его в области чашечно-лоханочной системы, изображение которой достаточно четкое. На 9-10-й минуте изображение паренхимы почек практически исчезает и остается только изображение лоханок. Через 12-15 мин изображение лоханок также исчезает. У детей эти процессы происходят быстрее, а у пожилых людей - более медленно.
Характеризуя реносцинтиграммы у лиц без признаков поражения почки, следует иметь в виду их возможное разнообразие, обусловленное главным образом состоянием человека в момент исследования. Известно влияние количества принятой жидкости на состояние диуреза, поэтому в настоящее время принято проводить исследование больных без специальной предварительной подготовки. Особое влияние оказывает алкоголь.
На втором этапе производится анализ реносцинтиграмм с выделением зон интереса. Поскольку показатели скорости счета из зоны интереса каждой почки складываются из двух величин: показателя концентрации гиппурана в исследуемой почке и концентрации препарата, содержащегося в тканях тела, покрывающих почку и подлежащих, то для выделения собственно вклада почки требуется вычесть из пего показатель концентрации гиппурана в околопочечных тканях. Такая коррекция выполняется путем постоянного вычета из показателей активность/время каждой почки.
После ЭВМ обработки с коррекцией на активность внепочечных тканей представляется возможным дать количественную оценку истинной функции каждой почки и установить определенную разницу между состоянием левой и правой почек, которая укладывается в понятие нормальной вариабельности: соотношение левой/правой равно 0,871. В норме нормальная вариабельность составляет ±10%.
Третьим этапом анализа, или вторым этапом ЭВМ обработки, является выделение в каждой почке двух зон интереса, соответствующих области паренхимы почки и области чашечно-лоханочной системы с целью раздельного изучения собственно секреторной и экскреторной функции каждой почки. В норме секреторная функция характеризуется более быстрым подъемом с достижением максимума на 130-150-й секунде и быстрым снижением при Т1/2 430- 450 с, в то время как эти показатели для всей почки составляют соответственно 160-170 и 470 с. Кривая экскреторной функции характеризуется более медленным подъемом с достижением максимума с обеих сторон на 220-й секунде. Снижение кривой также имеет более пологий характер при Т1/2 480 с. Введение ЭВМ обработки раздельно для секреторной и экскреторной функций показано при исследовании больных с преимущественным нарушением экскреции для оценки динамики патологического процесса. Такие исследования корректны только при использовании камер с высокой разрешающей способностью и ЭВМ с матрицей 128Х128 элементов.
Четвертым эталон анализа, или третьим этапом ЭВМ обработки, является выделение зон интереса соответственно каждому сегменту почки: верхнему, среднему и нижнему. В норме функциональная активность сегментов каждой почки значительно отличается одна от другой: средний сегмент характеризуется максимальной активностью, активность нижнего сегмента в среднем на 20%, а верхнего - на 40-50% ниже среднего. Максимум накопления в верхнем сегменте в норме соответствует максимуму накопления в паренхиме, в среднем наступает на 60 с, а в нижнем - на 90 с позднее. Период полувыведения также минимальный для верхнего сегмента.
Перечисленные три этапа ЭВМ обработки сцинтиграмм не являются обязательными при исследовании любого болнього, поскольку ЭВМ обработка значительно увеличивает время занятости компьютера и, следовательно, снижает его пропускную способность даже при условии выполнения обработки после окончания обследования больного. Необходимость их выполнения определяется прежде всего в зависимости от клинического диагноза и результатов визуального осмотра серии кадров. Например, при очаговых поражениях почки или при мочекаменной болезни, особенно если планируется оперативное лечение, целесообразно выполнение трех этапов исследования или по крайней море первого и третьего. При диффузных поражениях почек, например хроническом нефрите, достаточно выполнение только первого этапа ЭВМ обработки.
Показания к применению и клиническая оценка результатов реносцинтиграфии
Реносцинтиграфия является прежде всего функциональным исследованием, а оценка на основании ее данных анатомо-топографических особенностей почек имеет весьма ограниченное значение и выполняет роль отборочного теста для дальнейших, более нагрузочных исследований. Именно поэтому показания для выполнения реносцинтиграфии очень широкие и практически могут быть приравнены к показаниям для ренографии. По существу при любом предварительном клиническом диагнозе поражения или заболевания почек целесообразно выполнение этого исследования как начального этапа детального инструментального обследования больного. Естественно, могут возникнуть опасения, что по сравнению с ренографией величина дозы облучения больного при реносцинтиграфии в 20 раз выше. Однако это опасение, по-видимому, не оправдано ввиду значительно большей диагностической эффективности и достоверности реносцинтиграфии. Путь обследования больного от простых, малотравматичных, исследований до более сложных и травматичных в принципе совершенно правильный, однако на определенных этапах обследования больного не обязательно выполнение всех звеньев. Использование более результативных диагностических методик позволяет сократить сроки обследования больного и установить диагноз на более ранних стадиях поражения, что уже является важным фактором успешно проводимого лечения.