Введение препарата часто осложняется судорогами и непроизвольными движениями.
Эндотрахеальныйнаркоз.
Эндотрахеальныйнаркозявляетсясамымраспространеннымвмиревидоманестезии. Т.к. этотвидобезболиванияимеетявныепреимуществапереддругимивидамианестезии. Благодаряэтомувидуобезболиваниясталовозможнымширокооперироватьнаорганахгруди (операцииналегких, сердце, пищеводеит.д.) Этотвиданестезииразвивалсямедленно, исподвольитолькок 50-мгг. 20 векаэтотвиданестезиисталведущим.
Историяразвитияэндотрахеальногонаркоза.
·Парацельс (1493-1541) впервыеввелтрубкувтрахеюпогибающемучеловекуиспомощьюкожаныхмеховрасправиллегкиеиспасчеловека, повсейвидимости, всостоянииостройсердечно-дыхательнойнедостаточности.
АндреВезалий (1514-1564) вэкспериментедоказалпреимуществаэндотрахеальногонаркоза, используявведениетрубкивтрахеюживотнымсовскрытойплевральнойполостью.
·В 1788 английскийхирургКельнизобрелспециальнуютрубку, которуюприменялприспасенииутопленниковнаТемзе. Такимобразом, емуудалосьспастинесколькоутопленников, которыепогибали, преждевсего, отдыхательнойнедостаточности.
·В 1871 годунемецкийхирургТренделенбургизобрелтрубкусманжеткой, т.е. сделалдыхательныепутиприэндотрахеальномнаркозегерметичными (чтопредотвращаетсамоегрозноеосложнениемасочногоиэндотрахеальногонаркоза - аспирацию).
Современное развитие эндотрахеальный наркоз получил тогда, когда известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил миорелаксанты. Т.к. только при их применении возможна полноценная эндотрахеальная анестезия. Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в 50-х года, этому способствовали советские хирурги: Куприянов, Вишневский и др.
Главныепреимуществаэндотрахеальногонаркоза.
Эндотрахеальныйнаркозпомогаетборотьсясостройсердечнойидыхательнойнедостаточностью, посколькудажеудовлетворительноевыведениеуглекислотыивведениекислородапозволяетизбавитьсяотгипоксии.
1. Возможностьосуществленияточнойдозировки. Точнаядозировказависит, конечноже, преждевсего, отиспарителя, нот.к. дажевзакрытомконтуречастьнаркотическоговеществаудаляетсяватмосферу, тоневозможноподдерживатьпостояннуюопределеннуюконцентрациюнаркотическоговещества.
2. Возможность в очень короткое время, т.е. в течение нескольких секунд менять минутный объем вентиляции и менять в любых пределах газовый состав крови. Это важно т.к. если, например, у больного легочная вентиляция недостаточна и если больной находится на спонтанной вентиляции то надо вводить дыхательные аналептики, но, конечно же, никакой дыхательный аналептик никогда не даст возможность увеличить минутную вентиляцию в достаточных пределах, а эндотрахеальный наркоз позволяет это сделать в течение минут. NB: дыхательный объем составляет 500 мл, минутная вентиляция легких составляет 6-8 л, минимум кислорода в дыхательной смеси составляет 20%.
3. Возможность обеспечения хорошей проходимости дыхательных путей в течение всей анестезии. В отличие от масочного наркоза, при котором мешает язык (при расслаблении мышц корень языка западает и полностью перекрывает верхние дыхательные пути от нижних)
4. Возможность обеспечения герметичности при которой невозможна аспирация. Даже если содержимое желудка попадет в ротовую полость оно никогда не попадет в легкие.
5. Возможность обеспечения хорошей оксигенации и предотвращение легочных осложнений в послеоперационном периоде обеспечивает возможность хорошей санации трахеобронхиального дерева. Конечно если оперируется больной со здоровыми легкими такая проблема не возникает, но у больных с абсцессом легкого, трахеобронхитом и особенно с бронхоэктатической болезнью при операции гнойная мокрота заливает трахеобронхиальное дерево, в результате чего просвет трахеи может быть закрыт больше чем наполовину. Для санации вводят катетер, присоединяют к отсосу, через трубку также можно вводить бикарбонат натрия для разжижения мокроты. Такие действия при масочном наркозе выполнить невозможно.
6. Преимущества, без которых невозможно оперировать на грудной клетке:
возможностьприменениямышечныхрелаксантов,
возможность применения длительно ИВЛ.
Мышечныерелаксантысанестезиологическойточкизрения, преждевсего, даютвозможностьуменьшитьколичествонаркотическоговещества. Частьбольныхраньшепогибалипримасочномнаркозеоттоксическогопораженияпечениипочек. Идеальныхнаркотическихвеществнет, хотязакисьазотаблизкакидеальному. Раньшебыливынужденыдаватьнаркознауровне 3-йхирургическойстадии, потомучтонужнобылодостигнутьполногорасслаблениямышц. Мышечныерелаксантысамипосебедаютрасслаблениескелетныхмышц, т.е. дозунаркотическоговеществанадоуменьшитьдодозыприкоторойвыключаетсясознаниеинаступаетобезболивание, чегоможнодобитьсяужена 1-йстадии. Применениемышечныхрелаксантовпозволилоуменьшитьосложнения, связанныестехникойоперациит.к. хирургимеетвозможностьспокойноработать. Т.о. уменьшилосьчислоосложненийсвязанныеснесостоятельностьюшвов (т.к. расслабленныемышцытравмируютсявменьшейстепени) чтооченьважноприоперациянаполыхорганах (принесостоятельностишвоввозникаетразлитойперитонитприкоторомоченьвысокасмертность).
7. Возможность применения ИВЛ не требует доказательств т.к. можно обеспечивать любой уровень оксигенации удаление углекислоты
NB: самойидеальноенапряжениекислородавартериальнойкрови 100 мм. рт. ст. Еслинужновышеподдерживать, тотакаявозможностьсуществует. Идеальнонапряжениеуглекислотывартериальнойкровисоставляет 35-45 мм. рт. ст.
Человеческийорганизмвлюбойситуациилучшечувствуетсебя, еслиподдерживатьсостояниефизиологическогогомеостаза.
Основныеэтапыпроведенияэндотрахеальногонаркоза.
Коррекциягомеостазадлячегонужновыполнитьполноеклиническоеибиохимическоеобследование
Премедикация - медикаментознаяподготовкакнаркозу. Больнойпередоперациейдолженбытьмаксимальноспокоенинеинтересоватьсясвоейдальнейшейсудьбой. Вечеромпередоперациейназначаютснотворныедлительногодействия, какправило, этобарбитураты. Т.к. вовремяоперацииповышаетсяуровеньгистаминавтканяхикрови, тообязательновпремедикациюнужновключитьантигистаминныесредства. Обязательнонадодатьтранквилизаторы (еслиперевестислатинскогоязыка, тотранквилизаторозначаетблаженстводуха). Идеальныхтранквилизаторовнет, ноеслихорошоподобратьидатьвовремятранквилизатор, тоанксиолитическийэффектхороший. Неменеечемза 1 часдооперацииданнуюсхемуповторяют. Впремедикациюнаоперационномстолевходятнаркотическиеанальгетики (промедол, фентанил, омнопонидр.) иобязательноатропин, потомучтосамаинтубация, барбитуратытакилииначеактивируютвагус, чтоможетпривестикнарушениямритмасердцавплотьдовагуснойостановкисердца (атропинвводитсявнутривенновдозе 0.5 млнепосредственнопереднаркозом).
Далееприступаютквводномунаркозу. Оченьважновыбратьподходящийпрепарат. Так, например, использоватьэфирдлявводногонаркозанельзят.к. онраздражаетдыхательныепути, вызываетвозбуждениечтоведетксостояниюстресса. Наиболееширокоиспользуютсябарбитуратывнутривенно (гексенал, тиопентал) т.к. именноониобеспечиваютспокойнозасыпаниеблизкоекфизиологическомусну. Можнотакжеиспользоватьсомбревин, каллипсол. Нонадопомнитьчтобарбитуратырезкоугнетаютдыхание. Послетогокакнаступитхирургическаястадиябарбитуровогоснанужновводитьмиорелаксантыт.к. интубациявозможнатолькоприхорошейрелаксации. Нивкоемслучаенельзяделатьнаоборот: есливвестимиорелаксантыдонаступлениясна, тоубольногоостанетсясостояниестрессат.к. онничегосказатьнеможетизадыхается. Икогданаступаетполнаярелаксациямускулатуры, преждевсего, жевательнойможноприступатькинтубациииподключениякИВЛсподключениепрепаратадляподдержаниянаркоза.
Осложненияприэндотрахеальномнаркозе
Передтемкакизложитьосложненияэндотрахеальногонаркозанеобходимонапомнитьвидыгипоксий:
1. Гипоксическаягипоксия. Самопосебеназваниеговоритотомчтововдыхаемомвоздухемалокислорода. Чащевсегоонавозникаеттогда, когдамымалодаемкислородавсмеси. Чащевсеготакаяситуациявозникаетприиспользованиизакисиазота (идеальноемаксимальноесоотношения 3 к 1), еслианестезиянедостаточнаианестезиологувеличиваетдолюзакисиазотаболее 80% тообязательноразвиваетсягипоксическаягипоксия. Вжизнигипоксическаягипоксиявозникаетприподъемевгоры.
2. Гемическая гипоксия. Чаще бывает при массивной кровопотере, когда мало гемоглобина. Обычно лечится она переливанием крови и ИВЛ.
3. Циркуляторная гипоксия. Чаще всего возникает при сердечно-сосудистой недостаточности, когда кровь не доходит до микроциркуляторного русла. Чаще всего это бывает при гипотензии, когда не поддерживается нормальное капиллярное давление и естественно кислород не доходит до клеток.
4. Гистотоксическая гипоксия возникает при различных отравлениях. В анестезиологической практике это связано с передозировкой того или иного наркотического вещества.
Осложнения, связанныесинтубацией:
·Казалосьбы, интубацияпростаяпроцедура, но, ксожалению, естьрядлюдейсособенностямианатомо-физиологическогостроения: плохоразгибаетсяголова, плоховыводитсячелюсть, короткийнадгортанникиприинтубациидажевумелыхрукахневиднаголосоваящель. Иксожалению, досихпорчастьбольныхпогибаетотнеудачнойинтубации. Втакихслучаяхнеобходимопозватьнапомощьболееопытноговрача. Еслинесправитсятонеобходимовыполнитьтрахеостомии., илиможноспастичеловекадиффузионнымдыханием: простойиглойпрокалываюттрахею, соединяюттрубочкусиглойипотокомкислорода. Имеетсяввиду, чтодажеесличеловеканедышит, мыемуобеспечиваемдиффузиюкислородачтобезопасновтечениеполучаса. Таккакоксигенацияпроисходитхорошо, ноуглекислотанакапливаетсявсмертельнойдозечерез 30-40 минут.