3. Справедливость как равенство в праве на милосердие и общественные системы здравоохранения
Со становлением христианской культуры связано формирование представления о справедливости как требования не только к индивиду (в том числе и как к субъекту власти), но и к общественным отношениям и обществу в целом.
Первичным основанием этой требовательности становится не интерес индивида и не закон как результат соглашения индивидов. Согласно св. Иустину Философу (II в,), "Бог установил то, что всегда и везде является справедливым". Он создал человека свободным и дал ему разум, чтобы избирать истину и поступать справедливо [ 1 ]. Такому пониманию справедливости соответствует этимологический состав этого слова в русском языке как сочетания приставки "со" и корня "правда", близкому по смыслу к понятию "закон" Именно эта смысловая линия порождает слова "праведный", "праведник", связывая "справедливое" с "правильным" не только в области нравственного, но и рационально-теоретического сознания вообще. Так понятие "закон" в христианской традиции оказывается связанным с нравственным содержанием.
Григорий Нисский писал: "Бог есть любовь и источник любви: Божественный Творец запечатлел эту черту и на нашем лице" [ 2 ]. Понятия "закон", "правда", наполненные человеколюбием и милосердием, превращают справедливость в то, что сообразно человеколюбию.
Одна из форм справедливости как милосердия осуществляется в организации помощи больным. Не случайно первая модель социального института здравоохранения как деятельного проявления справедливости была реализована в христианских монастырях. Первый лазарет в европейской истории основывает христианский епископ Нонн в 457 году в городе Эдессе. Характерно, что само понятие "лазарет" христианского происхождения. Оно непосредственно связано с евангельской притчей об исцелении Лазаря. В дальнейшем формируются монастыри, специально предназначенные для ухода за больными и нуждающимися. "Наряду с многочисленными орденами прежнего направления, в ХI-ХIII веках возникают ордена госпитальеров ("странноприимные"), рыцарские ордена и женские монастыри, посвящающие себя всецело уходу за ранеными и больными, т.е. делам милосердия" [ 3 ]. Это - орден госпитальеров св. Антония, основанный в 1095 году в Дофине рыцарем Гастоном, посвятивший себя заботам о больных; орден иерусалимских госпитальеров св. Иоанна, или иоаннитов, с деятельностью которых современные словари иностранных слов связывают происхождение слова "госпиталь"; понятие "сестры милосердия" связано с названием ордена "Сестры милосердия", основанного в 1633 году во Франции Винцентом де Полем.
Традиционно и в России монастыри были не только духовными, но и телесными лечебницами. Как свидетельствует Н.А. Богоявленский, "построенная еще при Сергии (Радонежском - И.С.) в XIV веке больница (в 71 км к северу от Москвы) впоследствии приобрела значение образца монастырского больничного уклада для всех монастырских больниц" [ 4 ]. Эти организации как деятельное и бескорыстное проявление справедливости и милосердия становятся "первообразцом" той модели здравоохранения, которая в дальнейшем получила название общественного здравоохранения (в таких его формах, как обязательное медицинское страхование, государственное или национальное здравоохранение).
Христианские лечебницы как "образцы" общественного здравоохранения в XI-XVII веках представляли собой попытки реализовать, воплотить нравственный идеал социальной справедливости как равенства в праве на милосердие, разительно отличаясь от существующей социальной действительности. "Но именно здесь, в этом противопоставлении идеала действительности, долженствования существующему и заключается способность морального сознания проникать сквозь завесу внешних явлений в сущностные определения человека как субъекта истории. Сколь бы ни был далек путь от формирования нравственного требования до формирования условий его практического осуществления, от постановки человеческой проблемы до ее реального решения, само это противостояние долженствования и действительности указывает путь прогрессивного движения истории, такого ее движения, которое является самоутверждением человека" [ 5 ].
"Путь прогрессивного движения истории" в значительной степени был определен христианской "моделью" общественного здравоохранения и вел от частной медицины к таким формам общественного здравоохранения, как обязательное медицинское страхование и государственное здравоохранение. При этом нельзя не отметить, что присоединение государственных структур к финансированию здравоохранения во многих странах происходило в результате длительной и упорной демократической борьбы. Отечественные исследователи истории медицинского страхования приходят к выводу, что принятие первых страховых законов по здравоохранению в Европе в конце XIX века было в первую очередь связано с возникновением и развитием рабочего, социалистического движения. Социальное страхование, и в том числе медицинское, "практически всегда следовало за возникновением профсоюзов и социалистических партий".
"В начале 30-х годов XX века обязательное медицинское страхование имело место в большинстве развитых стран Европы", - заключают авторы [ 6 ].
Идея справедливости может выступать, такова уж ее особенность, не только как практический регулятор уже существующих, и далеких от совершенства, человеческих отношений, но и как предельная цель общественных устремлений. Например, в марксизме такое понимание справедливости было связано с "распределением предметов потребления" не "по работе", а "по потребностям". "Маркс, - писал Ленин, - показывает ход развития коммунистического общества, которое вынуждено сначала уничтожить только ту "несправедливость", что средства производства захвачены отдельными лицами, и которое не в состоянии сразу уничтожить и дальнейшую несправедливость, состоящую в распределении предметов потребления "по работе" (а не по потребностям)" [ 7 ]. Уникальной попыткой приблизить и реализовать идеал справедливости как распределения благ, в данном случае медицинской помощи, "по потребностям", а не "по труду", явилась система государственного (народного) здравоохранения в СССР. В феврале 1919 года было ликвидировано сосуществование двух параллельных систем здравоохранения - "рабочей страховой медицины", подчиненной Народному комиссариату труда, и "советской медицины", созданной на основе земской и городской медицины и подчиненной Народному комиссариату здравоохранения. В 1984 году специалисты характеризовали ее следующим образом: "Народное здравоохранение выполняет свои социальные функции охраны и укрепления здоровья трудящихся независимо от их социального происхождения, положения в обществе, национальности, места жительства и других факторов. Речь в данном случае идет о социальном равенстве и однородности в охране и укреплении здоровья всех граждан, обладающих равными правами и достоинствами". Известно, что в СССР охрана здоровья граждан осуществлялась "через общественные фонды", т.е. независимо от трудового вклада каждого. "В силу этого можно сказать, что в советском здравоохранении достигнуто социальное равенство возможностей всех членов общества, равенство, которое ориентировано на принцип коммунистического распределения по потребностям" [ 8 ].
Обеспечение бесплатной медицинской помощью всех граждан не было столь справедливым относительно объема медицинских услуг и их качества. Ведомственные "медсанчасти" отличались от районных, городских и сельских больниц. Среди элитных ведомственных клиник тоже была своя иерархия, которая строилась в соответствии с партийной и государственной иерархией бюрократии - чем выше положение в иерархии, тем выше качество медицинского обслуживания, тем полнее объем медицинской помощи. Благие намерения идеологии превратить и воплотить "коммунистический идеал" (должное) в норму (сущее) лишь обостряли противоречие между ними. "Временные трудности" социализма имели тенденцию превратиться во временные навсегда. Не случайно, что элитарное здравоохранение в конце 80-х годов стало для демократических сил одним из свидетельств несправедливости советской государственной системы.
28 июня 1991 года был принят Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 2 апреля 1993 года вступил в силу Закон РФ "О внесении изменений и дополнений в Законе РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", в соответствии с которым сегодня реализуется медицинское страхование в России. В первой статье 1 раздела дано определение медицинского страхования: "Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой за счет обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования". Помимо обязательного медицинского страхования, в России работает система дополнительного медицинского страхования, которая обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
К основным причинам перехода от государственной (бюджетной) к бюджетно-страховой системе здравоохранения специалисты относят - "коренные изменения системы общественного хозяйства, утрату государством множества своих функций и возможностей, уменьшение внутреннего валового продукта, дефицит государственного бюджета, отказ от жесткого регулирования цен на товары и услуги" [ 9 ]. При этом некоторые из них полагают, что медицинское страхование увеличивает "вероятность того, что поляризация общества в этой сфере будет выше, чем при модели бюджетного здравоохранения" [ 10 ]. Переход от деклараций к поискам конкретных дополнительных источников финансирования здравоохранения неизбежно будет сопровождаться неравенством в уровне медицинской помощи для разных категорий населения.
Преодоление неравенства в уровне медицинской помощи - сложный и длительный процесс. В настоящее время, пожалуй, нет страны, которая была бы окончательно удовлетворена состоянием своего здравоохранения, финансированием научных исследований и оплатой труда, механизмами распределения ресурсов между отраслями здравоохранения, обеспечением доступности медицинской помощи. Неудивительно, что практически в каждой стране осуществляется коррекция системы здравоохранения, проводятся различные преобразования, реформы. Тем не менее в большинстве стран мира не вызывает сомнение одна из основных задач этих преобразований - справедливость и равенство для всех граждан в доступности медицинской помощи высокого качества.