Тромбоэмболия легочной артерии (стр. 2 из 2)
При массивной и субмассивной ТЭЛА в случаях выживания после острых клинических проявлений по завершению реканализации пораженного сосуда отмечается у большинства прогрессирующая легочная гипертония с синдромом хронического легочного сердца, декомпенсация которого наступает в ближайшие 3-5 лет (Савельев B.C. и соавт).
Диагностика
Схема 2.
Диагностика ТЭЛА, как правило, затруднена. Диагностические ошибки являются скорее правилом нежели исключением. При расспросе больного настораживающим на диагноз ТЭЛА могут быть такие симптомы, как внезапно возникающая "необъяснимая" т.е. без видимой причины, одышка, боли в грудной клетке. В ряде случаев начало заболевания характеризуется пароксизмами сердцебиений, внезапно возникающими симптомами прогрессирующей сердечной слабости, признаками обострения хронического обструктивного бронхита. Важное значение для диагноза имеет изучение анамнеза с выявлением факторов риска ТЭЛА: наличие фоновых заболеваний сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения; онкологических заболеваний; недавно перенесенных хирургических операций, особенно на органах брюшной полости и малого таза; вмешательств с катетеризацией подключичных вен; послеродовой период; наличие предшествовавшего периода гиподинамии из-за различных причин, особенно у пациентов в возрасте старше 40 лет; ожирение; прием эстрогенов; хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Физикальные данные при ТЭЛА скудные, малоинформативные, а если они и выявляются, то весьма "неспецифичны". Заслуживают внимание лишь два признака - тахикардия и учащение дыхания. Примерно у половины числа больных с ТЭЛА источник не представляется возможным выявитьВ специализированных хирургических отделениях для диагностики источника ТЭЛА проводятся исследования с помощью меченого фибриногена и ретроградной каваилеографии через правые полости сердца. Используется и транслюбальная каваилеография.
Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование.
Дифференциальный диагноз
Вследствие того, что малый круг кровообращения является своего рода тотальным фильтром на пути венозного кровотока, различные вещества, попадающие в венозную кровь, могут вызывать эмболизацию ветвей легочной артерии с клиническими проявлениями, сходными с таковыми при ТЭЛА. Однако эти патологические состояния не относятся к диагнозу ТЭЛА.
Таблица 1 Критерии и шкала оценки для диагностики ТЭЛА
| Критерий | Баллы | Критерий | Баллы |
| I. Предрасполагающие факторы: злокачественные новообразования флебит заболевания сердца оперативное вмешательство II. Симптомы: кашель кровохарканье боль в грудной клетке одышка III.Данные объективного исследования: снижение систолического АД менее 100 мм.рт.ст хрипы повышение температуры более 370С учащение пульса более 100 в 1 мин. увеличение размеров печени учащение дыхания более 16 в 1 мин. IV. Рентгенологическое исследование: высокое стояние купола диафрагмы расширение купола диафрагмы сетчато-узловые затенения плевральные наслоения инфильтрация | 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 3 1 1 2 2 2 | V.Изменения ЭКГ: блокада правой ножки пучка Гиса глубокие SI, QIII отрицательные ТIII высокий, острый РII отклонение электрической оси вправо VI.Лабораторные данные гематокрит более 35% ЛДГ более 450 ГЩТ более 40 ГПТ более 35 билирубин более 1,2 мочевина крови более 20 число лейкоцитов более 8000 число тромбоцитов менее 200000 фибриноген менее 200 фибриноген более 350 плазминоген менее 10 протромбиновое время более 13 антитромбин III менее 25 ПДФ более 10 РН более 7,45 Ра СО2 менее 40 Ра О2 менее 85 VII. Сканирование лёгких сегментарные и долевые дефекты перфузии вентиляционно-перфузионные расстройства VIII. Ангиопульмонография "обрыв" сосудов дефекты наполнения | 1 1 2 2 2 2 3 3 1 2 2 2 2 3 1 2 4 |
Оценка и вероятность ТЭЛА:
А: сумма менее 15 баллов - ТЭЛА маловероятна;
Б: сумма более 20 баллов - вероятность ТЭЛА высока,
ТЭЛА имеется наверняка при: А+УП+УШ Б+УП или УШ
.
| ЛечениеПри диагностировании ТЭЛА, равно как и при подозрении на ТЭЛА, до и в процессе обследования необходимо соблюдение строгого постельного режима. Это правило должно выполняться и при относительно удовлетворительном состоянии, при маловыраженной клинике, потому что всегда имеется угроза рецидива эмболии. Больной должен быть госпитализирован в отделение интенсивного наблюдения или в реанимационное, с возможностями эндоназального введения кислорода, непрямого массажа сердца, длительных внутривенных инфузий посредством катетеризации вен. При назначении медикаментозной терапии предусматривается решение следующих задач:
|
Литература1. Баркаган З.С. Патология гемостаза // Руководство по гематологии. - М., 1985.-С. 160-349. 2. Вирганский А.О. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы // Массивная эмболия легочных артерий / Савельев B.C., Яблоков Е-Г., Кириенко А.И. - М., 1990. -С. 62-88. 3. Елагин О.С. Тромбоэмболия легочной артерии // Кардиология. -1995, N3.-С. 64-75. 4. Злочевский П.М. Тромбоэмболия легочной артерии. - М.: Медицина. - 1978.-С. 127. 5. Кеннет М. Мозер. Тромбоэмболия легочной артерии// Внутренние болезни. Перевод с англ. - М., 1995, кн.6, гл.211, - С. 132-145. 6. Клочков Н.Д., Тимофеев И.В., Коваленко В.И. Анализ исходов от тромбоэмболии легочных артерий // Вестник хирургии. -1994, N5-6.-С. 101-104. 7. Лепская Е.С. Клинико-рентгенологическая диагностика инфарктов легкого. - М., 1963. - С. 160. 8. Мазаев П.Н., Куницын Д.В. Клинико-рентгенологическая диагностика тромбоэмболии легочных артерий. - М., 1979. -С. 200. 9. Некласов Ю.Ф., Качан Л.В. Первичные методические рекомендации по лечению острой эмболии легочной артерии и ее профилактике. - Л., 1980. - С. 10. 10. Подильничак М.Д., Огоновский В.К. Некоторые аспекты прогнозирования, лечения и профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Клиническая хирургия. - 1990, N1. -С. 23-25. 11. Рзаев Н.М. Эмболии и тромбозы легочной артерии. - Баку, 1970.-С.224. 12. Рябцев В.Г., Горцев П.С. Профилактика и диагностика послеоперационных тромбоэмболических осложнений. - М., 1987. -С. 144. 13. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочных артерий. - М., 1979. - С. 264.. 14. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. - М., 1990. - С. 336. 15. Трубников Г.В. Тромбоэмболия легочной артерии как следствие паранеопластического синдрома у больных лимфогранулематозом. // Актуальные вопр. онкологии: Сборник науч. трудов. - Барнаул, 1992. С. 264-267. 16. Fulkerson W.J., Coleman R.E., Ravin C.E., Paltzman H.A. Diagnosis of pulmonary embolism // Arch. Intern. Med. - 1986. -Vol. 146,N5-Р.961-967. |