НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
УИРС
«Механизмы воспаления желудочно-кишечного тракта у детей с атопическими заболеваниями»
| Выполнила: | субординатор 5 группы Ю.В. Антропова |
Руководитель работы: | Докторант, к.м.н. М.Ю. Денисов |
НОВОСИБИРСК 1999
В структуре неинфекционных заболеваний желудочно- кишечного тракта у детей определенное место занимают гастроинтестинальные поражения аллергического генеза, так как пищеварительный тракт является не только органом, через который путем всасывания в организм могут проникнуть различные аллергены, но и местом проявления аллергических реакций при сенсибилизации организма ингаляционным, контактным и гематогенным путем. Иными словами, в органах пищеварения могут возникать аллергические реакции как при пероральном поступлении различных антигенов (пищевые, лекарственные, химические вещества и т.п.), так и при парентеральной аллергизации больных. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей могут наблюдаться при сывороточной болезни, бронхиальной астме, поллинозах, крапивнице, лекарственной аллергии после инъекций и т.п. В подобных случаях пищеварительный тракт выступает как «шоковый» орган, и котором развивается реакция «антиген-антитело».
Все функциональные нарушения органов пищеварительного тракта, связанные с общим аллергическим синдромом, независимо от входных ворот антигена, Tsanck назвал пищеварительной, диггестивной аллергией, в отличие от алиментарной аллергии, при которой антиген поступает peros, или пищевой аллергии, где в качестве антигена выступает пищевой продукт. Поражение органов пищеварения при общих аллергических синдромах объясняется фиксацией соответствующих антител в том или ином органе пищеварительного тракта, при этом различные органы страдают отнюдь не одновременно и не параллельно. Характерно, что вне аллергического приступа ни функциональных, ни органических нарушений в пищеварительной системе не выявляется. Аллергические поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, понос и другие симптомы) чаще наблюдаются у детей ввиду повышенной функциональной лабильности его в этом возрасте.
Дифференцировать нарушения аллергического характера со стороны пищеварительного тракта от органических заболеваний того или иного органа далеко не всегда легко, так как они могут протекать по типу «острого живота», кишечной непроходимости или тромбоза сосудов брыжейки. При выраженных общих аллергических симптомах (крапивница, кожный зуд, отек Квинке и т.п.) диагностика аллергического поражения пищеварительного тракта облегчается. Подозрение на аллергический характер заболевания пищеварительного тракта возникает в случаях приступообразного появления симптомов, их кратковременности, полного благополучия и отсутствия каких-либо патологических признаков в период между приступами, при наличии предрасположенности данного больного или его родственников к аллергическим страданиям других органов и систем.
Пищевая аллергия развивается в основном по трем типам аллергических реакций: немедленные анафилактические, иммунокомплексные и замедленные, Т-клеточные. По-видимому, могут развиваться и цитотоксические реакции.
Для развития пищевой аллергии необходимы определенные предпосылки. Во-первых, наличие к ней наследственной предрасположенности. Последняя реализуется в формирования аллергического фенотипа. Четкой связи между пищевой аллергией и HLA антигенами не выявлено, видимо из-за гетерогенности ее форм, но повышена частота антигена HLA-B8, DW3, как и при других атопиях.
Большая частота развития пищевой аллергии у детей и, особенно, у детей раннего возраста связана с недостаточностью барьерной функции желудочно-кишечного тракта, обусловленной его морфо-функциональной и иммунной незрелостью. Неспецифические, естественные, защитные механизмы обеспечивают функционирование нескольких барьеров: анатомического, физиологического, других факторов неспецифической защиты. Первый барьер на пути аллергенов – эпителий слизистой, который участвует в полостном и пристеночном пищеварении. Заболевания, нарушающие целостность эпителия и (или) синтез пищеварительных соков и ферментов, способствуют формированию пищевой аллергии. Физиологическая перистальтика кишечника способствует элиминации микроорганизмов, уменьшает возможность их адгезии на эпителий.
Также доказано, что в формировании патологии желудочно-кишечного тракта как у детей, так и у взрослых имеют значение нарушения деятельности клапанных структур системы пищеварительного тракта (М.Ю.Денисов,1996-1998г.г.). Под термином «клапаны пищеварительного тракта» понимают анатомо-физиологические образования, расположенные на границе смежных отделов пищеварительного тракта, имеющих различные показатели внутренней среды (pH, внутриполостное давление, ферментный и бактериальный состав среды и т.д.), функционально направленные на поддержание оптимального гомеостаза желудочно-кишечного тракта. Клапаны играют роль в обеспечении постоянства различных свойств смежных отделов пищеварительного тракта, способствуя автономности и преемственности деятельности каждого из этих отделов.
Патогенетически нарушения деятельности клапанов пищеварительного тракта проходят последовательно несколько этапов. В начале – в результате дизрегуляции деятельности пищеварительного тракта в ответ развивается усиленное функционирование мышечной части клапана (повышение тонуса). Эта стадия кратковременна и обратима. В результате нарушения процессов адаптации, дискоординации управления клапанной структурой при сохраняющихся воздействиях постепенно развивается недостаточность клапанной структуры, которая в свою очередь проходит в два этапа: сначала – функциональная, а затем и анатомическая, т.е. полное выпадение функции клапанной структуры на границе двух смежных отделов пищеварительного тракта, имеющих различные биологические характеристики внутренней среды.
Все заболевания, так или иначе нарушающие нормальный процесс пищеварения, функцию кишечника, помогают развитию пищевой аллергии. Основой ее могут быть также другие виды аллергии: лекарственная, бытовая, грибковая, химическая, бактериальная, аутоаллергия. Иногда при этом развивается вначале «пищеварительная» аллергия (ЖКТ – шоковый орган), затем истинная пищевая.
Существует также тесная связь между аутоиммунными реакциями, инфекционной аллергией и иммунодефицитными, с одной стороны, и пищевой аллергией – с другой. В одних случаях эти заболевания способствуют пищевой сенсибилизации, в других, наоборот, длительно персистирующая пищевая аллергия ведет к возникновению их. Примеры и непосредственные механизмы таких связей многообразны. Дефицит Ig А и других факторов иммунитета – основа для развития пищевой аллергии, течение и лечение которой изменяют свойства и состав кишечной микрофлоры, что ведет к дисбактериозам, способствующим развитию антибактериальных и аутоиммуных реакций (А.М. Ногаллер, 1980г.). Наличие общих антигенов между кишечной палочкой и эпителием толстой кишки обусловливает аутосенсибилизацию и возникновение, например, язвенного колита.
Инфекции и аутоиммуные реакции могут приводить к возникновению вторичных иммунодефицитов, дисбалансу местных факторов иммунитета, снижению супрессорных механизмов, гиперпродукции Ig Е и дефициту секреторного IgА
Специфические реакции элиминации пищевых антигенов могут быть общими и местными. Специфичность определяют Т- и В-лимфоциты и антитела различных классов иммуноглобулинов, которые, связываясь с другими лейкоцитами, вовлекают их в иммунный ответ.
В норме слизистая кишечника проницаема даже для b-лактальбумина коровьего молока. Выявляются и циркулирующие антитела к некоторым пищевым антигенам, а также иммуные комплексы, однако аллергическая реакция не развивается. Правда, при патологии проницаемость усиливается, что индуцирует качественно иной ответ. Существуют естественные механизмы толерантности к пищевым антигенам, которые нарушаются в условиях формирования аллергического статуса. Эта толерантность обеспечивается специфическими и неспецифическими супрессорными механизмами, в которых участвуют Т- и В-супрессоры, циркулирующие иммуные комплексы и сывороточные супрессорные факторы. У здоровых в составе иммунных комплексов обнаружены Ig А, а при пищевой аллергии -–IgE и IgG, что указывает на изменение в иммунорегуляции. Комплексы с IgA быстро элиминируются, а если изменен иммунный ответ и образуются антитела классов IgE и IgG , то возникает прорыв толерантности.
Выработке системной толерантности способствует местная толерантность, в развитии которой важная роль принадлежит секреторному IgA .У лиц с его дефицитом отмечена высокая частота аллергических и аутоиммуных заболеваний кишечника. Секреторный IgA наряду с другими , в том числе и неспецифическими . факторами защищает эпителий слизистой , предотвращает прилипание к нему микробов .Антитела IgA блокируют рецепторные молекулы на их поверхности , нейтрализуют токсины и вирусы , но не связывают при этом комплемент. Слизистая кишечника богата лимфоидными клетками и другими лейкоцитами , в том числе тучными клетками (на 1 куб.мм. их 10 –20 тысяч, в коже-7 тысяч).Основная масса лимфоидной ткани находится в солитарных фолликулах и пейеровых бляшках, участвующих в формировании местного иммунитета. Лимфоидные фолликулы покрыты эпителием, в котором много специализированных М-клеток (мембранозных).Они, возможно, являются макрофагами, передающими антиген лимфоцитам. Внутриэпителиально расположены Т-супрессорные (цитотоксические) лимфоциты и частично Т-хелперные (их много в фолликулах). Плазматические клетки окружают крипты и 82% продуцируют IgA , в 16% -IgM , в 2% -IgG. В желудке соотношение плазматических клеток, секретирующих IgA , IgM , IgG , составляет 60:5:3, а в тонкой кишке 22:3:1. Секрет кишечника содержит много IgA , синтезированного местно, хотя часть может поступать из крови, особенно при воспалении. Собственная продукция IgA в слизистой ребенка начинается к концу 1-го месяца жизни. Клеток, синтезирующих IgE , в норме в слизистой мало. Наибольшее их количество находится в слизистой толстой кишки.