| Исследования | Число пациентов с диспластическими изменениями шейки матки/ общее число пациентов | Метод | % чувствительности теста | Показания мазков |
| J. Cox и соавт. (1995) [23] | 15/217 | Кольпоскопия | 100 | ASCUS |
| Рар-мазок | 73 | |||
| Гибридизация | 93 | |||
| Рар+Гибридизация | 100 | |||
| T. Wright и соавт. (1995) [14] | 50/398 | Кольпоскопия | 100 | ASCUS или SIL |
| Рар-мазок | 80 | |||
| Гибридизация | 78 | |||
| Рар+Гибридизация | 96 | |||
| K. Hatch и соавт. (1995) [24] | 126/311 | Кольпоскопия | 100 | SIL |
| Рар-мазок | 75 | |||
| Гибридизация | 74 | |||
| Рар+Гибридизация | 91 | |||
| S.Hall и соавт.(1996) [25] | 15/75 | Кольпоскопия | 100 | ASCUS или SIL |
| Рар-мазок | 87 | |||
| Гибридизация | 93 | |||
| Рар+Гибридизация | 100 | |||
| A. Ferenczy и соавт. (1996) [15] | 47/364 | Кольпоскопия | 100 | ASCUS или SIL |
| Рар-мазок | 87 | |||
| Гибридизация | 77 | |||
| Рар+Гибридизация | 95 |
ДНК ВПЧ может быть определена после увеличения числа генов вирусной последовательности путем ПЦР [20]. Метод, основанный на ПЦР, в настоящее время является наиболее широко применяемым и обнаруживает от 10 до 100 копий генома ВПЧ. Одним из условий, определяющим эффективность данного метода, является подбор оптимальных нуклеотидных праймеров, что связано с определенными трудностями в нашей стране. Продукты ПЦР определяются с типоспецифическими зондами, использованием Dot blot гибридизации, Southern blot гибридизации или ТИФА (твердофазный иммуноферментный анализ) на полиэстероловых планшетах [20].
Чувствительность методов, основанных на ПЦР (например, обратно транскриптазная полимеразная реакция), настолько велика, что позволяет определить Е6 и Е7 онкогенные транскрипты ВПЧ типа 16 даже в тех соскобах шейки матки, в которых не определялись диспластические изменения эпителия [22].
Современная, так называемая сэндвич-гибридизация в растворе на основе ИФА (иммуноферментный анализ) становится все более доступной (тест Hybrid Capture). Этот тест способен различить наличие ВПЧ серотипов "низкого риска" и "высокого риска" малигнизации [14]. Гибридизация in situ может проводиться с увеличения или без такового числа генов вирусной ДНК. Данный метод позволяет определить место вирусного генома в инфицированных клетках и топографическую локализацию вируса [14, 21]. Однако подобные биологические тест-системы являются дорогостоящими.
Представленные диагностические методы имеют как очевидные преимущества, так и недостатки. Исходя из этого, наиболее адекватными для скрининга являются три теста: цитологический, кольпоскопический и ВПЧ-тестирование методом гибридизации [10]. Многие авторы рекомендуют комбинировать данные методы в зависимости от клинической ситуации [5, 10]. ВПЧ-тестирование само по себе может рассматриваться как альтернативный тест при установлении стратегии первичного скрининга [10]. J. Cox и соавт. [23] предлагают использовать ВПЧ-тестирование в комбинации с цитологическим тестом при первичном скрининге с целью снижения риска потери поражений типа SIL высокой степени тяжести и рака. Таким образом, концепция первичного скрининга заключается в следующем:
• использование только цитологической диагностики для женщин моложе 30 лет,
• ВПЧ-тестирование и цитологическое исследование шеечных мазков у женщин старше 30 лет.
Такая политика определяется тем фактом, что у женщин моложе 30 лет более 70% поражений, вызванных ВПЧ, регрессируют спонтанно, тогда как у женщин среднего возраста, в связи с персистенцией вируса, поражения регрессируют значительно реже [10].
При проведении вторичного скрининга, помимо цитологического исследования, особую роль играет кольпоскопия. Это связано с возможностью кольпоскопического определения различных стадий субклинической ПВИ, в том числе поражений SIL низкой степени тяжести. При этом применение ВПЧ-тестирования позволяет идентифицировать женщин с SIL низкой степени тяжести, которые имеют риск развития поражений более высокой степени тяжести [10, 21].
Клиническое применение скрининговых диагностических методов может быть рассмотрено на основе пяти исследований, проведенных в США в 1995 - 1996 гг. [21]. Для исследования были отобраны пациентки с атипическими клетками плоского эпителия неопределенного значения (ASCUS) или плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями (SIL) низкой степени тяжести, подтвержденными цитологически. Обобщенные результаты исследования представлены в таблице. Особое внимание было обращено на чувствительность тестов при CIN, которые подтверждались кольпоскопически.
Как видно из таблицы, чувствительность Рар-мазков эквивалентна чувствительности гибридизации в растворе. При этом одни исследования показывают преимущество Рар-мазков, другие - метода гибридизации. Во всех исследованиях комбинация Рар-теста и гибридизации в растворе была эффективнее, чем использование каждого метода отдельно. Их комбинированная чувствительность была более 95%, что весьма важно для скрининга рака шейки матки. Хотя кольпоскопия является наиболее чувствительным методом, для определения диспластических поражений требуется на 30% больше повторных кольпоскопических исследований, чем при других методах [14, 15, 23 - 25].
Таким образом, доступность амплификационных методов диагностики ВПЧ позволила оценить потенциальную роль ВПЧ-тестирования в клинической практике. Эта оценка заключается в возможности прогнозирования процесса течения ПВИ вследствие идентификации низко- и высокоонкогенных серотипов ВПЧ.
Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий основаны на комбинации классических методов: цитологического и кольпоскопического исследований и современного ВПЧ-тестирования методом гибридизации в растворе, что позволяет существенно увеличить эффективность первичного и вторичного скрининга рака шейки матки.
Литература:
1. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий. Клиника и лечение. Заболевания шейки матки. Клинические лекции. М. 1997; 46-51.
2. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human Papillomaviruses. Vol. 64. Lyon: IARC, 1995.
3. Franco EL, Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A. Epidemiology of Cervical Human Papillomavirus Infection. In: Franco E. & Mosonego J., editors. New Developments in Cervical Cancer Screening and prevention. Oxford: Blackwell Science. 1997:14-22.
4. Critchlow CW, Koutsky LA. Epidemiology of human papillomavirus infection. In: Mindel A., editor. Genital warts. Human papillomavirus infection. London. Edward Arnold. 1995:53-81.
5. De Wolf CJM.: Organization and Resalts of Cervical Canser Screening in Europe Over the Past 20 Years. In: Franco E. & Mosonego J., editors. New Developments in Cervical Cancer Screening and prevention. Oxford: Blackwell Science. 1997:209-19.
6. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н., Манухин И.Б., Кондриков Н.И. Патология влагалища и шейки матки. М.: Медицина, 1997,128-35.
7. Головина Л.И. Кольпоскопическая и цитологическая оценка плоских кондилом и их связи с интраэпителиальной неоплазией шейки матки. Дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук - С-П. 1994.
8. Прилепская В.Н. Возрастные особенности шейки матки. Современные методы диагностики патологии шейки матки. Акуш. и гин.1998;6:51-4.
9. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия. Практическое руководство. М. 1997.
10. Coutlee F, Mayrand MH, Provencher D. The future of HPV testing in clinical laboratories and applied virology research. J. Cl & Diagn Virol 1997;8:123-41.
11. Gross GE. & Barrasso R. Humman Papilloma Virus Infection. A Clinical Atlas.1997