ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
Гемолитические анемии представляют собой обширную группу заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, методам лечения. Основным признаком гемолитических анемий является повышенный распад эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни.
В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней. Стареющие эритроциты подвергаются секвестрации в синусах селезенки, а также в костном мозге. Образовавшийся в результате физиологического распада эритроцитов пигмент билирубина циркулирует в крови в виде свободного (неконъюгированного) билирубина, который транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Образовавшийся билирубин-глюкуронид (конъюгированный) проникает из печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник.
При гемолитических анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизи укорачивается до 12 – 14 дней.
Патологический гемолиз может быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышением в сыворотке содержания свободного билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизменном виде или в виде гемосидерина. Последний может откладываться во внутренних органах (гемосидероз).
По течению гемолиз может быть острым или хроническим.
Все гемолитические анемии делятся на две большие группы: наследственные и приобретенные.
Наследственные гемолитические анемии являются следствием различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными и нестойкими.
Приобретенные, гемолитические анемии связаны с воздействием различных факторов, сг:особствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды, механические воздействия и пр.).
Наследственные гемолитические анемии. Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) был впервые описан в 1900 г. Минковским, а в дальнейшем более подробно - Шоффаром.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. В основе заболевания лежит генетический дефект белка мембраны эритроцита. Имеющаяся аномалия мембраны приводит к проникновению в эритроцит избытка ионов натрия и повыtшенному накоплению в нем воды, вследствие чего образуются сферические эритроциты (сфероциты). Сфероциты в отличие от двояковогнутых нормальных эритроцитов не обладают способностью деформироваться в узких участках кровотока, например при переходе в синусы селезенки. Это ведет к замедлению продвижения эритроцитов в синусах селезенки, отщеплению части поверхности эритроцитя с образованием микросфероцитов (отсюда название болезни – «микросфероцитоз») и постепенной их гибели. Разрушенные эритроциты поглощаются макрофагами селезенки. Постоянный гемолиз эритроцитон в селезенке ведет к гиперплазии клеток ее пульпы и увеличению органа. В связи с усиленным распадом эритроцитов в сыворотке повышается содержание свободного билирубина. Поступающий в повышенном количестве в кишечник билирубин выводится из организма с мочой и главным образом с калом в виде стеркобилина. Суточное выделение стеркобилина при наследственном микросфероцитозе превышает норму в 10--20 раз. Следствием повышенного вылеления билирубина в желчь является плейохромия желчи и образование пигментных камней н желчном пузыре и протоках.
П а т о л о г о а н ы т о м и ч е с к а я к а р т и н а. Кожа и внутренние органы при наследственном микросфероцитозе бледны и желтушны. Костный мозг в плоских и трубчатых костях гиперплазирован за счет эритроидного ростка, отмечаются явления эритрофагоцитоза макрофагами. В селезенке наблюдаются резко выраженное кровенаполнение пульпы, гиперплазия эндотелия синусов, уменьшение размеров и количества фолликулов. В печени, костном мозге, лимфатических узлах нередко выявляется гемосидероз.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Клиника зависит от выраженности гемолиза. В большинстве случаев первые признаки выявляются в юношеском или зрелом возрасте. У детей болезнь обнаруживается обычно при обследовании по поводу заболевания их родственников.
Жалобы вне обострения заболевания могут отсутствовать. Эти больные, по образному выражению Шоффара, «более желтушны, чем больные». В период обострения отмечаются слабость, головокружение, повышение температуры тела.
Одним из основных клинических симптомов является желтуха, которая долгое время может оставаться единственным признаком заболевания. Выраженность желгухи зависит, с одной стороны, от интенсивности гемолиза, а с другой – от способности печени к конъюгированию свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. В моче билирубин не обнаруживается, так как свободный билирубин не проходит через почки. Кал интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет вследствие повышенного содержания стеркобилина.
В связи со склонностью к камнеобразованию у больных могут возникать приступы желчнокаменной болезни, нередко сопровождающиеся признаками холецистита. В случае закупорки камнем общего желчного протока возникает синдром обтурационной желтухи (значительное повышение содержания билирубина, наличие желчных пигментов в моче, кожный зуд и др.).
Кардинальным симптомом наследственного микросфероцитоза является увеличение селезенки, которая обычно выступает из подреберья на 2 – 3 см. При длительно протекаюшем гемопизе наблюдается значительная спленомегалия, в связи с чем больные жалуются на тяжесть в левом подреберье, печень при неосложненном заболевании обычно нормальных размеров, но иногда у больных, длительно страдаюших гемолитической анемией, она увеличена.
Могут наблюдаться признаки замедленного развития, а также нарушения лицевого скелета в виде башенного черепа, седловидного носа, высокого стояния неба, нарушения расположения зубов, узких глазниц.
Выраженность анемического синдрома различна. Часто отмечается умеренное снижение гемоглобина. У некоторых больных анемия вообще отсутствует. Наиболее резкая ишемизация наблюдается в период гемолитических кризов.
У лиц среднего и пожилого возраста иногда встречаются плохо поддаюшиеся лечению рофические язвы голени, связанные с агглютинапией и распадом эритроцитов в мелких капиллярах конечностей.
Течение заболевания характеризуется так называемыми гемолитическими кризами, проявляющим ися резким усилением симптомов на фоне непрерывно текущего гемолиза. При этом повышается температура тела в связи с массовым распадом эритроцитов, увеличивается интенсивность желтухи, появляются сильные боли в животе, рвота. Гемолитические кризы возникают обычно после интеркуррентных инфекций, переохлаждения, у женщин в связи с беременностью. Частота кризов различна, у ряда больных они не возникают.
Г е м а т о л о г и ч е с к а я к а р т и н а. Анемия при наследственном микроросфероцитозе носит нормохромный характер. В мазке крови преобладают микросфероциты, отличающиеся отсутствием характерного для нормальных эритроцитов центрального просветления. Преобладание микроцитов на кривой Прайс-Джонса, отражающей количественные соотношения эритропитов различных диаметров (средний диаметр нормального эритроцита составляет 7 – 7,5 мкм). При наследственном микросфероцитозе вершина кривой Прайс-Джонса растянута и сдвинута влево в сторону микроцитов. Количество ретикулоцитов увеличено. Число лейкоцитов обычно нормально. Г1ри гемолитических кризах отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Количество тромбоцитов варьирует в пределах нормы. В костном мозге отмечается выраженная гиперплазия эритроидного ростка.
Содержание непрямого билирубина в крови повышено умеренно и, как правило, не превышает 50 – 70 мкмоль/л. Определяется повышенное содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале.
Д и а г н о з. Наследственный микросфероцитоз диагностируют на основании течения заболевания (чередование кризов и ремиссий), клинической картины (желтуха, спленомегалия, боли в правом подреберье, анемия), данных исследования периферической крови (нормохромная анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз). Важное значение имеет обследование родственников больных, у которых могут определяться едва уловимые признаки гемолиза или микросфероцитоз без клинических проявлений.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н ост и к а наследственного микросфероцитоза сводится прежде всего к диагностике гемолитической анемии вообще и требует исключения целого ряда заболеваний.
Гемолитический криз, сопровождающийся анемией, лейкоцитозом с выраженным сдвигом влево, появлением в крови нормоцитов, гиперплазией эритроидного ростка костного мозга при незначительном увеличении количества недифференцированных клеток, наряду с увеличением селезенки нередко дает повод к ошибочной диагностике некоторых форм лейкозов, в частности острого эритромиелоза.
При дифференциальной диагностике наследственного микросфероцитоза с другими гемолитическими анемиями необходимо исключить аутоиммунные гемолитические анемии. Правильному диагнозу способствует проба Кумбса, выявляющая фиксированные на эритроцитах аутоантитела при аутоиммунных гемолитических анемиях.
Существуют группы гемолитических анемий, обусловленных недостаточностью различных ферментов в эритроцитах и протекающих в виде хронических гемолитических анемий. В отличие от наследственного микросфероцитоза при данных формах отсутствует сфероцитоз, в связи с чем эти анемии получили название несфероцитарных. В пользу последних свидетельствуют наряду с отсутствием сфероцитоза нормальная или слегка увеличенная осмотическая резистентность эритроцитов, повышение аутогемолиза, некорригируемого глюкозой, выявление недостаточности различных ферментов в эритроцитах.