больных они присутствуют ещ "е до начала лечения. Эта группа антител
обычно представлена IgG, реже встречаются IgM-варианты, ещ "е реже IgE
--- обычно его находят в сыворотке больных, с проявлениями общих и
местных аллергических реакций. У больных сахарным диабетом,
получающих инсулин, лечебный эффект последнего постепенно снижается в
результате образования антиинсулиновых антител, особенно при
продолжительной инсулинотерапии или при необходимости употребления
массивных суточных доз гормона. Молекулы инсулина не являются
носителями индивидуально-специфических структурных конфигураций,
поэтому алло- и аутосенсибилизация организма представляет единое
понятие.
Существует точка зрения, что у лиц, имеющих в крови все три формы
антител, быстрее развивается полный инсулиновый дефицит, отсутствует
возможность даже преходящей ремиссии.
При начальных стадиях развития ИЗСД часто обнаруживаются комплексы
антиген-антитело. Иммунные комплексы имеют прямую корреляцию с
титром антител к островкам поджелудочной железы. При избытке антител
названные комплексы проявляют антителозависимую клеточную
цитотоксичность, что приводит к повреждению beta -клеток. Комплексы
антиген-антитело ухудшают функцию Т-супрессоров, так как вызывают
рефрактерность Т-супрессоров к стимуляции.
По данным некоторых авторов, у всех наблюдавшихся ими на протяжении
нескольких лет больных, не получавших инсулина, были различной
выраженности гипогликемические состояния, обнаруживались
антиинсулиновые антитела, гиперинсулинизм, снижение толерантности к
глюкозе и диффузная гипертрофия островков Лангерганса.
Гиперинсулинизм, который находится в основе гипогликемических
состояний, объясняется авторами гиперпродукцией эндогенного
инсулина, стимулированной периферической его недостаточностью, так
как он блокирован антителами; периодическое высвобождение инсулина из
комплекса антиген-антитело, происходящее в результате определ "енных
причин, созда "ет состояние гипогликемии. Появляется парадоксальное
снижение толерантности к глюкозе, развитие которого зависит от
циркулирующего на периферии неактивного инсулина. Эти изменения
приобретают иногда характер истинного сахарного диабета.
Роль патологии иммунитета у больных сахарным диабетом I типа
подтверждает наличие у ряда больных аутоиммунной
полиэндокринопатии. У ближайших родственников больных ИЗСД
аутоиммунные поражения встречаются чаще, чем у остальной группы
населения. Нередко наблюдается ассоциация диабета с такими тяж "елыми
аутоиммунными заболеваниями, как диффузно-токсический зоб,
гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, идиопатический гипокортицизм,
идиопатический гипопаратиреоз, синдром Шмидта. Антитела в сыворотке
крови, направленные против щитовидной железы, обнаруживаются в 2--4
раза чаще у детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, чем
у остальных детей. При этом в подавляющем большинстве случаев
повышение количества противоорганных антител наблюдается у лиц
женского пола с инсулинзависимым ювенильным сахарным диабетом.
Получены обнад "еживающие результаты лечения ИЗСД циклоспорином,
достоверно увеличивающим число ремиссий.
Роль вирусной инфекции в развитии сахарного диабета
В последние годы большое внимание уделяется роли вирусной инфекции в
этиологии сахарного диабета у детей. Впервые предположения о роли
вирусов в возникновении сахарного диабета высказывалось в 1964 году
когда были описаны случаи возникновения диабета у четыр "ех детей после
перенесенного эпидемического паротита спустя соответственно 1, 3, 8
и 9 мес с момента появления у них паротита. В 1971 году появилось
сообщение о сахарном диабете у страдающих врожд "енной корью детей в
возрасте после первого года жизни. Эти данные показывают, что
возможен какой-то латентный период, который был необходим для
развития аутоиммунной ответной реакции. Затем выявили связь сахарного
диабета также с вирусом энцефаломиокардита,
цитомегаловирусом.
У больных сахарным диабетом изучали активность естественных киллеров,
Т-кил -ле -ров, специфических антиостровковых киллеров.
Антиостровковые киллерные клетки органоспецифичны, лизируют
островковые клетки поджелудочной железы и составляют основу
клеточного аутоиммунитета при ИЗСД.
Активность естественных киллеров при сахарном диабете I типа снижена.
У этих же больных значительно повышена активность антиостровковых
киллерных клеток, т.е. ослаблена противовирусная защита и повышена
способность к разрушению beta -клеток поджелудочной железы.
Роль вирусной инфекции в развитии сахарного диабета можно представить
следующим образом. Инфекционные агенты повреждают
beta -клетки поджелудочной железы у лиц, имеющих генетически
обусловленную ослабленность противовирусной защиты, связанную с
наличием определ "енного генотипа. В ответ на вирусное повреждение
развивается аутоиммунная реакция против поврежд "енных клеток, что
усиливает деструкцию инсулярного аппарата поджелудочной железы.
Повреждение Т-супрессоров способствует расширению
специфической восприимчивости клона Т-клеток. Аутоиммунный процесс
генерализуется, продуцируются различные типы антител к различным
островковым клеткам.
Выделяют 6 стадий развития сахарного диабета:
[I стадия --- ]
наличие генетической предрасположенности
[II стадия --- ]
повреждающее действие различных факторов внешней среды
на beta -клетки
[III стадия --- ]
активный аутоиммунный процесс ,
характеризующийся образованием антител к островковым клеткам и
инсулину, деструкцией beta -клеток активированными Т-клетками
[IV стадия --- ]
прогрессирующее снижение первой фазы секреции
инсулина, индуцированной глюкозой, что постепенно приводит к
развитию явного сахарного диабета
[V стадия --- ]
разгар сахарного диабета с частично сохран "енной инсулин-продуцирующей
функцией pancreas
[VI стадия --- ]
полная деструкция beta -клеток.
Обычно от начала инфицирования до появления первых симптомов
сахарного диабета проходит от 2 нед до полугода, иногда больше, что
связано с разной степенью сопротивляемости организма инфекции и
активностью репаративных процессов. В результате определения уровня
инсулинсвязывающих антител в сыворотке крови 10 детей, больных
сахарным диабетом, было обнаружено, что концентрация
антипанкреатических антител значительно увеличилась после
перенесенных детьми вирусных и вирусно-бактериальных инфекций, а
также после лечения поливакциной. При повреждении более 90
beta -клеток поджелудочной железы появляются признаки нарушения
углеводного обмена --- клинические симптомы болезни.
Учитывая двойственность иммунопатогенеза сахарного диабета I типа
(ИЗСД) --- <вирусный > вариант и генетически детерминированный
иммунологи выделяют два типа диабета: тип А (антитела определяются
только временно, возможно вследствие вирусной инфекции) и тип В
(длительно персистирующие антитела в сочетании с HLA-B8)
Клинические и иммунологические параметры ИЗСД типа А ИЗСД типа В endhead
Этиология Вирус Органоспецифическое аутоиммунное
заболевание
Зависимость от инсулина + +
Пол Оба пола с одинаковой частотой Чаще женский
Возраст До 30 лет Разный
Другие аутоиммунные расстройства --- Надпочечники,
желудок, щитовидная железа (в 40 )
Титр антител 1:40 1:320
Период выявления антител В период вирусной
инфекции За несколько месяце или лет до появления клинической
картины
Иммунологическая коррекция сахарного диабета
Направления коррекции иммунологических нарушений при сахарном диабете
полностью не отработаны. В некоторых работах описаны случаи улучшения
состояния больных и лабораторных данных при терапии циклофосфамидом
(циклофосфан, алкилирующий цитостатик) и антитимоцитарной сывороткой.
Отч "етливо прослежено благоприятное течение сахарного диабета при
лечении Gramixon. Во многих исследованиях применялся циклоспорин А
(мощная иммунодепрессивная активность, подавляет дифференцировку и
пролиферацию Т-клеток), непосредственно после установления диагноза,
это приводило к нормализации углеводного обмена в 50 случаев без
введения инсулина, но после отмена препарата состояние быстро
ухудшалось. Контроль за этой группой больных показал, что спустя 3
мес возможны спонтанные ремиссии в 24,1 случаев, а частичные
ремиссии наблюдаются в 46 (до 65 ), относительно 22,8 в группе
лиц, получавших плацебо.
Другие иммунологические проблемы сахарного диабета
Аллергия к инсулину. Встречаются такие трагические
ситуации, когда у больных сахарным диабетом, которым жизненно
необходимо проводить инъекции инсулина, развивается аллергия к этому
препарату. Аллергия может проявляться в виде общих и местных реакций
как немедленного типа, так и замедленного. Гиперчувствительность
немедленного типа возникает не ранее, чем через 2 недели после начала
терапии инсулином. Нередко сначала наблюдаются местные
аллергические реакции ГЗТ, на фоне которых могут развиться реакции
немедленного типа, а также возможен переход к общим реакциям. Однако,
такая последовательность не является обязательной. Очень часто
клинические признаки аллергии исчезают самопроизвольно, несмотря на
продолжающуюся терапию инсулином, и, как правило, в таких ситуациях
нарастают симптомы резистентности к препарату (6--30 ).Лечение
подобных явлений заключается в назначении антигистаминных средств,